Panorama General De Salud En México

HOJA DE ENFERMERÍA...

La hoja de enfermeria es un método conciso de información y registro de los datos recaudados del paciente, ampliamente utilizado y que permite a todos los profesionales sanitarios un acceso rápido a la información.

Información pertinente del paciente.

Lista de medicamentos, con al fecha de prescripción, y las horas de administracion de cada uno.

Lista de liquidos intravenosos, con las fechas de los goteos.

Lista de tratamientos y procedimientos diarios; como enemas, cambios de vendaje, drenaje postural o medición de constantes vitales (signos vitales; iforme gráfico).

Registro de procedimientos diagnosticos solicitados, como radiografías o análisis de laboratorio.

Alergias.

Lista de problemas, objetivos formulados y medidas de enfermeria para lograr y aliviar los problemas.

NORMAS DE LLENADO DE LA HOJA DE ENFERMERÍA...

Fecha y Hora. Deben documentarse la fecha y hora de cada registro. Esto es esencial, no sólo por motivos legales, sino también por la seguridad del paciente, puede registrarse en formato de 12 horas, o el convencional de 24 horas; esto evita confusiones.

Frecuencia. Debe seguirse la politica del centro acerca de la frecuencia de la documentación, y ajustarla según el estado del paciente.

>Alerta clinica. No debe realizarse un registro antes de proporcionar los cuidados de enfermeria.

Legibilidad. Todas las anotaciones deben ser legibles y de facil comprensión para evitar errores de interpretación.

Permanencia. Todas las entradas de la historia del paciente deben realizarse en tinta oscura para que el registro sea permanente y puedan identificarse los cambios. La tinta oscura se reproduce bien en microfilm y duplicaciones. Seguir la politica sobre el tipo de boligrafo y tinta.

Terminología aceptada. Deben utilizarse abreviaturas y simbolos de uso habitual y terminos especificados por el centro.

Escritura correcta. Es escencial escribir correctamente las palabras para realizar un registro exacto. Si no se está seguro acerca de como se escribe un término, debe de consultarse en un diccionario u otra fuente.

>Alerta clinica. La escritura incorrecta da una impresion negativa al lector y, por tanto, disminuye la credibilidad del enfermero.

Firma. Cada registro de las notas de enfermería debe llevar la firma del profesional de enfermeria que lo realiza. La firma debe incluir el nombre y titulacion.

ED enfermer@ diplomado

EC enferme@ colegiada

AE auxiliar de enfermería

EE estudiante de enfermeria

Exactitud. No tolerancia al error. La valoración del paciente, la información, anotaciones deben ser correctas. Es preciso comprobar que se esté utilizando la historia clinica correcta (no deben identificarse las historias exclusivas por el numero de habitacion, debe comprobarse el nombre del paciente, prestar atencion a los apellidos, etc.).

>Alerta clinica. Debe evitarse el uso de la palabra error, cuando se realice una anotacion incorrecta. Algunos profesionales son de la opinion de que la palabra error, llama la atencion de los jurados y puede llevar a suponer que un ''error clinico'' ha causado una lesion al paciente.

Secuencia. Se debe documentar los acontecimientos en el orden en el que suceden. Los problemas deberán actualizarse o eliminarse según proceda.

Propiedad. Sólo debe registrarse la informacion pertinente a los problemas de salud y los cuidados del paciente. Cualquier otra informacion personal que el paciente transmita es inapropiada.

Complecion. No puede registrarse toda la información que se obtiene de un paciente. Sin embargo, la informacion que se registra debe ser completa y util para el paciente y para los profesionales sanitarios.

Concision. Las anotaciones han de

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