Planificacion De Cuidados En Enfermeria

II Introducción

En el siguiente trabajo se presentara el caso clínico correspondiente a la práctica clínica del hospital San José de Melipilla, en donde se describirá a la señora María Montenegro Mora la cual ingreso el día 14 de mayo con un diagnostico medico de pie diabético, a la cual yo observe hasta el día miércoles 23 y aun no se le realizaba su amputación de ortejos que durante el trabajo se especifica cuáles, Doña María demuestra tener un muy buen carácter y ser bastante optimista.

El objetivo de este trabajo es realizarle un seguimiento a mi paciente donde observaremos cual es su estado de salud actual , en el cual se aplicara el PAE en todas sus etapas y se describirán actividades según las necesidades que están alteradas siguiendo el modelo de Dorothea Oren.

III Valoración del paciente

Nombre: Rosa Montenegro Mora

Sexo: Femenino

Edad: 75 años

Domicilio: Bollenar pasaje 10

Nº de Ficha: 235555

Rut: 4.881.471-9

Nacionalidad: Chilena

Estado civil: Casada

Nivel de educación: Sexto preparatoria

Sistema de salud: FONASA grupo A

Religión: Católica

Enfermedades crónicas: Si

Fecha de ingreso: 14/05/2012

Cama: 51

Sala: Nº3

Servicio: Cirugía

Peso: 48

Talla: 1.45

Idioma: Español

Con quien vive: Vive con su marido de 85 años.

Persona que asume su cuidado: Refiere tener a una persona que la cuida ella la denomina como la “Nana”.

Características ambientales y familiares

Genograma

_______________

Mi paciente vive sola con su marido y la cuida una persona que le hace todo lo que ella necesita para satisfacer sus necesidades diarias.

Tiene 5 hijos de los cuales tres son mujeres y dos hombres.

Tipificación familiar: Familia biparental.

Tipos de vivienda y servicios básicos: No se registra información.

Ecomapa

FUERTE

DEBIL

FLUJO DE ENERGIA DE RECURSOS

El ecomapa muestra como la Paciente María tiene una relación fuerte con su familia, con los medios de comunicación la relación es débil debido a su estado de salud ya que lo único que mas hace es ver la televisión, su educación es débil igual que su recreación, su religión es fuerte ya que se encomienda mucho a Dios, el flujo con el área de salud es favorable, en el trabajo la relación es débil y por último la relación con los amigos es débil ya que con la edad que tiene la señora maría ya casi no tiene amigos.

Recursos económicos: No pude registrar esa información.

Descripción del macroambiente

• Recursos disponibles de ambiente: Las condiciones en su hogar son optimas para su cuidado, la cuidadora que está a cargo de mi paciente especifica acomodar las cosas para su optimo cuidado.

• Acceso al sistema de atención de salud: El acceso a la salud de la señora María es fluido ya que se atiende en Bollenar cuando es algo urgente, pero si es algo mas grave la trasladan al HSJM.

IV Creación de diagnósticos

Necesidades según Dorothea Orem

 Respirar con normalidad

 Comer y beber adecuadamente

 Eliminar los desechos del organismo

 Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada

 Descansar y dormir

 Mantener la temperatura normal.

 Evitar los peligros del entorno.

 Ejercer culto a Dios.

 Trabajar de forma que permita sentirse realizado.

 Recreación.

 Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud.

Necesidades alteradas del paciente

 Respirar con normalidad : No alterada

 Comer y beber adecuadamente: No alterada

 Eliminar los desechos del organismo: Alterada

 Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada: Alterada

 Descansar y dormir: No alterada

 Mantener la temperatura normal : No alterada

 Evitar los peligros del entorno: Alterada

 Ejercer culto a Dios : No alterada

 Trabajar de forma que permita sentirse realizado: No alterada

 Recreación: Alterada

 Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud : Alterada

Diagnósticos

1) DX: Deterioro de la movilidad física

R/C Atrofia muscular, AVE secuelado y la edad

M/P Rigidez muscular

Objetivo: Recuperar la movilidad de la paciente mediante ejercicios.

2) DX: Deterioro de la movilidad en cama

R/C Limitación del movimiento

M/P rigidez muscular

Objetivo: Recuperar la movilidad en cama de la Paciente

3) DX: Deterioro de la integridad cutánea

R/C: patología de base y una prolongada estadía en cama

M/P: enrojecimiento de la zona sacra y perdida de la dermis del talón.

Objetivo: Sanar las UPP de la paciente mediante cuidados enfermeros.

4) DX: Incontinencia urinaria total

R/C: Sensación súbita de orinar y disfunción del esfínter

M/P: uso de pañales

Objetivo: Tratar de que mi paciente pueda manifestar que se orina para ponerla la chata y disminuir el gasto de pañales a la familia.

5) DX: Conocimientos deficientes

R/C: Deficiencia de información cognitiva y también la edad

M/P: Incoherencia al hablar de algunos temas

Objetivo: Lograr que mi paciente comprenda a lo menos su estado de salud para mantener un cuidado mas optimo.

6) DX: Déficit de actividades recreativas

R/C: Disminución del interés en actividades recreativas

M/P: Demostrar ya no querer hacer cosas que antes le llamaban la atención

V Planificación – ejecución

Diagnostico 1

• Hacer ejercicios con la paciente, ejecutado por enfermero.

• Solicitar una interconsulta con el kinesiólogo, ejecutado por enfermero.

• Enseñar a la cuidadora algunos ejercicios en cama y en la silla de ruedas, ejecutados por enfermero.

• Fomentar el movimiento físico a la paciente, ejecutado por enfermero.

Diagnostico 2

• Fomentar el ejercicio físico en cama, ejecutado por enfermero.

• Hacer cambio de posiciones cada 30 minutos, ejecutado por técnico en enfermería.

• Educar a la familia con respecto a lo que tienen que hacer con la paciente, ejecutado por enfermero.

Diagnostico 3

• Lavarse las manos antes, durante y después de cada paciente, ejecutado por enfermera.

• Mantener las curaciones de las UPP día por medio, ejecutado por enfermera.

• Hacer cambios de posiciones cada 30 minutos, ejecutado por técnico en enfermería.

• Lubricar la piel, Ejecutado por técnico en enfermería o cuidadora.

• Masajear la piel para fomentar la circulación sanguínea, Ejecutado por técnico en enfermería.

Diagnostico 4

• Realizar lavado de manos antes durante y después de la atención al paciente, ejecutado todo el personal.

• Hacer aseo genital, ejecutado por técnico en enfermería.

• Secar bien la zona genital para evitar que aparezcan hongos , ejecutado por técnico en enfermería.

• Cambiar pañal cada vez que sea necesario, Ejecutado por técnico en enfermería.

Diagnostico 5

• Fomentar el acceso a información para educar a la paciente, Ejecutado por la enfermera.

• Fomentar la educación de su patología, Ejecutado por la enfermera

• Educar a la familia con respecto a la patología de la paciente, ejecutado por la enfermera.

Diagnostico 6

• Crear una iniciativa a hacer cosas entretenidas, Ejecutado por la enfermera

• Incentivar a la familia a que la paciente realice cosas que sean de su agrado, ejecutado por la enfermera.

• Decirle a la familia que la saquen para que haga actividades recreativas, Ejecutado por la enfermera.

VI Examen físico (ficha clínica)

Examen físico general

Nivel de conciencia Lucido

 obnubilado sopor coma

Posición del sujeto Bipedación

sentado Encamado



Aspecto general Enflaquecido

 normal obeso

Marcha Estable

Estable con apoyo  No deambula

Estado emocional Tranquilo

 Lábil ansioso Cooperador

Segmentario:

 Piel  Tés blanca, con

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