Preeclampsia: Prevención

Preeclampsia: Prevención

Autor
Phyllis Agosto, MD, MPH

Editor de la sección
Charles J Lockwood, MD, MHCM

Editor adjunto
Vanessa un Barss, MD, FACOG

Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisión por pares es completa.

Revisión de la literatura actual a través de: Enero de 2016. Este tema | Última actualización: 16 Jun, 2015.

Introducción: La preeclampsia se refiere a un síndrome de nueva aparición de hipertensión y proteinuria o bien fines de disfunción de órganos después de 20 semanas de gestación en una mujer previamente normotensos (tabla 1). El síndrome se denomina preeclampsia superpuesta al acelerar la hipertensión y la proteinuria o bien de extremo de disfunción orgánica se desarrollan después de 20 semanas en una mujer con hipertensión preexistente.

La patogénesis de la preeclampsia se desconoce, pero la enfermedad es claramente iniciado por la presencia de trofoblasto. Menoscabada la remodelación de las arterias espirales uterinas, reducida perfusión placentaria, aumento de la inflamación, aumento de la producción de factores anti-angiogénicos y daño celular endotelial materna son los rasgos distintivos de la enfermedad. (Consulte "Preeclampsia: Patogénesis").

Varias características maternas preexistentes aumentan el riesgo de preeclampsia, incluyendo hipertensión, insuficiencia renal, obesidad, resistencia a la insulina, diabetes y un antecedente de preeclampsia en un embarazo anterior, especialmente si se le ocurrió a pretérmino (antes de las 34 semanas de gestación). Genético o adquirido thrombophilias materna también pueden ser factores de riesgo para tempranas, preeclampsia severa, aunque esta literatura es controvertido. (Consulte "Preeclampsia: características clínicas y diagnóstico" y "thrombophilias heredado en el embarazo" y "El embarazo en las mujeres con síndrome antifosfolípido").

La preeclampsia es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad materna y perinatal en los países tanto desarrollados como en desarrollo. Parto temprano es el único tratamiento efectivo, pero requiere el nacimiento pretérmino en muchos casos. Por lo tanto, una intervención que podría prevenir la preeclampsia tendría un impacto significativo sobre la salud materna e infantil en todo el mundo. (Consulte "Preeclampsia: Gestión y pronóstico").

Diferentes estrategias para prevenir la preeclampsia han sido investigados en ensayos controlados aleatorios, pero ninguno se ha encontrado para ser muy eficaz. No es sorprendente que estos métodos simples han sido infructuosos, dada la complejidad de la patogénesis y la probabilidad de que varias etiologías causan el síndrome aunque la clínica de hipertensión y proteinuria son comunes a la mayoría de los casos.

Meticuloso cuidado anteparto, incluyendo un seguimiento estrecho de las mujeres de alto riesgo a partir de la segunda mitad de la gestación, aumentará la probabilidad de que los primeros signos de preeclampsia no se pasará por alto. Así, aunque la preeclampsia puede no ser prevenible en la actualidad, el diagnóstico temprano, seguido de un tratamiento adecuado, puede prevenir algunas de las peligrosas secuelas de la enfermedad, tales como convulsiones eclamptic y falla multiorgánica.

En este tema se estudiarán diversas intervenciones que han sido evaluados para la prevención de la preeclampsia. No hay una intervención eficaz para la prevención de la preeclampsia en la población obstétrica general. Aspirina de dosis baja tiene un pequeño efecto beneficioso en las mujeres con alto riesgo de desarrollar preeclampsia. Sin embargo, la magnitud del riesgo en las mujeres con alto riesgo es variable y depende de varios factores. Muchos de los estudios descritos a continuación, que han incluido mujeres en alto riesgo de desarrollar preeclampsia no han distinguido entre quienes están en mayor riesgo de un primer episodio de preeclampsia versus aquellos en mayor riesgo debido a una preeclampsia en un embarazo anterior.

Los agentes antiplaquetarios, la observación de que la preeclampsia está asociada con el aumento del volumen de negocios de plaquetas y aumento de los niveles de tromboxano plaquetario condujo a los ensayos aleatorizados que evalúan la terapia con aspirina de dosis baja en mujeres pensado para estar en mayor riesgo de contraer la enfermedad [1-6]. En contraposición a la terapia con aspirina de dosis más altas, bajas dosis de aspirina (60 a 150 mg al día) disminuye la síntesis de tromboxano plaquetario manteniendo la pared vascular, la prostaciclina síntesis [6-8]. El fármaco ha sido estudiado tanto para la prevención de la preeclampsia y la prevención de la progresión a la enfermedad severa del espectro (tabla 2). Parece comportar una modesta reducción en el riesgo de preeclampsia cuando se administra a las mujeres con un riesgo de moderado a alto de preeclampsia.

Este enfoque ha sido estudiado en más de 35.000 mujeres, tanto para la prevención de la preeclampsia y la prevención de la progresión de la enfermedad. Dosis bajas de aspirina tiene un impacto modesto sobre el resultado del embarazo, reduce el riesgo de preeclampsia, así como otros resultados adversos del embarazo (por ejemplo, el parto prematuro, restricción del crecimiento fetal) por aproximadamente 10 a 20 por ciento. Dosis bajas de aspirina durante el embarazo es segura; es, pues, una estrategia razonable en mujeres con un riesgo de moderado a alto de padecer preeclampsia.

La prevención del desarrollo de la preeclampsia

Los estudios iniciales de mayor riesgo las mujeres - Principios de estudios que evalúan la eficacia de la terapia con aspirina de dosis baja se realizaron especialmente en mujeres en alto riesgo de desarrollar preeclampsia. Entrada en estos estudios tenían factores de riesgo, como una positiva prueba de infusión de angiotensina II a comienzos del tercer trimestre [3], historia de severa preeclampsia de aparición temprana con restricción del crecimiento fetal o muerte [1,4], o factores de riesgo históricos más un vuelco positivo el test [2]. (Ver "la predicción de preeclampsia").

Estos estudios pequeños (33 a 102 pacientes) sugiere que la dosis baja de ácido acetilsalicílico es una terapia efectiva en este subgrupo de mujeres; la incidencia de preeclampsia fue sólo de 0 a 3 por ciento en los pacientes tratados versus 12 a 35 por ciento en los controles que no recibían tratamiento o un placebo [2-4]. Además, la terapia con aspirina de dosis baja generalmente condujo a una disminución absoluta en la producción de tromboxano, relativamente pocos cambios en la prostaciclina o prostaglandina E Síntesis, y por lo tanto una disminución en la proporción de tromboxano a la prostaciclina. En comparación, el tratamiento con placebo se asoció con un aumento progresivo en el tromboxano a la prostaciclina ratio [1,2]. Algunos tratan a las mujeres, sin embargo, había una reducción equivalente de tromboxano y prostaciclina con ninguna mejora en la relación; estas mujeres tenían una alta tasa de hipertensión inducida por el embarazo y no parecen beneficiarse de la terapia con aspirina de dosis baja [9].

Los resultados de grandes ensayos de las mujeres en situación de riesgo - en contraste con las conclusiones anteriores de pequeños estudios iniciales en algunas mujeres en muy alto riesgo, grandes ensayos posteriores incluyendo tanto riesgo moderado y alto de las mujeres no demuestran una reducción significativa en la incidencia de preeclampsia con la terapia con aspirina de dosis baja. Los siguientes ejemplos ilustran la variedad de hallazgos en el más grande de estos ensayos:

●un juicio italiano más de 1100 pacientes asignados al azar ya sea a la Aspirina (50 mg) o ningún tratamiento a las 16 a 32 semanas [10]. Los criterios de inclusión fueron la edad menor de 18 años o mayores de 40 años, hipertensión crónica leve o moderada, o la historia de hipertensión arterial inducida por el embarazo. No hubo diferencias significativas entre los grupos de tratamiento y de control en la incidencia de la hipertensión inducida por el embarazo o preeclampsia (15 versus 19% en controles) o complicaciones fetales.

●El Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano red de Unidades de Medicina Materno-Fetal de doble ciego del estudio aleatoriamente asignados 2539 mujeres con aspirina de dosis baja (60 mg) o placebo durante 13 a 26 semanas de gestación [11]. Los criterios de inclusión fueron la presencia de una de las siguientes condiciones de alto riesgo: pregestational tratada con insulina diabetes mellitus, hipertensión crónica, gestación multifetal, o antecedentes de preeclampsia.

No hubo  una reducción significativa en la incidencia de preeclampsia con tratamiento activo (18 versus 20% en los controles) en general o en cualquiera de los subgrupos de alto riesgo. En la aspirina y los grupos de control, la incidencia de la preeclampsia fue 18 y 22%, respectivamente, entre las mujeres con diabetes pregestational; 26 y 25%, respectivamente, en las mujeres con hipertensión crónica; 12 y 16%, respectivamente, en gestaciones multifetal; y 17 y 19%, respectivamente, en mujeres con preeclampsia en un embarazo anterior.

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