RE: Suturas

GENERALIDADES

Las heridas en AP requieren un tratamiento específico como es la sutura. De este modo, se protege la herida de agresiones externas, se aproximan los bordes haciendo la revitalización más sencilla y mejorando el aspecto estético de la cicatriz.

Las suturas son fáciles de realizar, y el material se encuentra disponible en cualquier centro, así que es una técnica que todo médico especialista de familia debe conocer.

Existen una serie de conceptos que deben aclararse antes de describir las técnicas.

Tipos de heridas

 Limpia: toda herida no infectada, con menos de 6 horas de evolución (salvo en regiones especificas, como la cara, donde el periodo se puede aumentar a 12 horas).

 Sucia: herida contaminada, con esfacelos, necrosis, detritus, o si han pasado más de 6-12 horas.

Según el tipo de herida la técnica de sutura será diferente:

Limpias:

 Con menos de 6 horas de evolución.

 No penetrante (<1 cm).

 Sin tejidos desvitalizados, no necrosis.

 Sin contaminantes: suciedad, saliva, cuerpos extraños, signos de infección, mordeduras, etc. Sucias:

Vacunación antitetánica

En toda agresión en la piel es necesario tener en cuenta el estado de vacunación antitetánica del paciente. Según el mismo, se hará profilaxis o no.

Estado de Vacunación Herida bajo riesgo, limpia Herida de alto riesgo, sucia

No vacunado, o vacunación incompleta o desconocida 1 dosis de Td 1 dosis de Td + Gamma-Globulina

Completa >10 años 1 dosis de Td

Recuerdo a los 10 años 1 dosis de Td

Completa > 5 y <10 años Nada 1 dosis de Td

Completa < 5 años Nada Nada

* Td = vacuna Tétanos-difteria adultos.

Anestesia

La más usada es la mepivacaina al 1-2 % con o sin vasoconstrictor (adrenalina 1:100.000).

Se administra en infiltración subcutánea perilesional (desde el exterior hacia el interior de la herida), o en forma de bloqueo nervioso (muy adecuada para los dedos, para la cara).

No se debe usar vasoconstrictor nunca para las zonas acras de la piel, como los pulpejos de los dedos, la nariz, pues puede provocar necrosis. En los dedos es mejor usar un torniquete.

Material necesario:

Figura 1. Aguja curva unida al hilo de sutura Figura 2. Porta agujas Figura 3. Mosquito

Figura 4. Grapadora precargada Figura 5. Quita grapas

Materiales para la sutura

Existen multitud de materiales, pero los más usados son:

 Hilos: varían de grosor según la zona a tratar, desde el 0 el más grueso, a 4:0 el más fino (existen otras variantes, hasta 20:0 que es usado en oftalmología).

o Vycrill: material reabsorbible, el mas adecuado para las suturas intradérmicas, ya que desaparecerá por si solo.

o Seda: no reabsorbible, multifilamento, natural. Muy flexible, y resistente. Soporta grandes tensiones.

o Ethylon: no reabsorbible, monofilamento, sintético.

 Grapas: fáciles de usar, no producen reacción en el paciente, las mas indicadas en suturas en el cuero cabelludo.

 Esparadrapos quirúrgicos: tipo steri-strip. Para laceraciones lineales, sin tensión, superficiales.

 Pegamentos sintéticos: tipo tissucol, poco usados en AP.

Líneas de Langers

Las líneas de distribución de tensión en la piel. Es importante que siempre que se pueda colocar los puntos en perpendicular a estas líneas, de forma que la cicatriz soporte la menor tensión posible (y así lo mas estética posible).

Preparación del campo quirúrgico

Antes de cualquier actuación sobre una disrupción de la continuidad de la piel, hay que preparar el campo quirúrgico.

Primero limpieza de la zona a anestesiar, luego la anestesia.

Limpiar con desinfectante la zona quirúrgica mientras nos preparamos para la sutura (lavado de manos y guantes estériles), colocar los paños para aislar la zona.

Así evitaremos en lo posible la infección operatoria y el resultado será más satisfactorio.

Nudo simple de cirujano

Para evitar pincharse de manera accidental mantener la aguja separada del campo de acción mientras se realiza el nudo, puede controlarse con el mosquito.

1. Es el nudo más frecuentemente utilizado en A.P. Para realizar el nudo se enrolla el extremo largo de la sutura (unido a la aguja) alrededor del porta agujas con dos vueltas (doble lazada sobre porta, con hilo proximal). Con la punta del porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el nudo.

2. Se repite la operación en el sentido contrario, para fijar el nudo.

Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos.

Sutura discontinua

Indicaciones:

 Laceraciones, para reaproximación de bordes.

 En zonas de tensión, supra articulares.

Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Material necesario:

 Anestésico.

 Suero fisiológico.

 Paños asépticos, guantes, desinfectante.

 Material de cirugía:

o Tijeras de punta recta.

o Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc.

o Porta agujas

o Mosquito

o Pinzas (con o sin dientes).

Técnica:

Aproximación de los bordes de la laceración, mediante la colocación de puntos simples anudados por separado.

Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma operación para pasar el hilo desde el interior al exterior.

De este modo tenemos atravesada toda la incisión, con un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo de cirujano simple.

Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisión sea igual (entre 0,5 a 1 cm).

En una laceración, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. Asi los puntos quedan colocados de forma simétrica.

Sutura continua

Indicaciones:

 Heridas largas, rectilíneas.

 En zonas que no están sometidas a tensión.

 Zonas donde la estética es primordial (la forma continua intradérmica).

Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Material necesario:

 Anestésico.

 Suero fisiológico.

 Paños asépticos, guantes, desinfectante.

 Material de cirugía:

o Tijeras de punta recta.

o Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc.

o Porta agujas.

o Mosquito.

o Pinzas (con o sin dientes).

Técnica:

Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se continúa introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisión.

Usar las pinzas para separar el tejido.

Cruzar de forma subcutánea formando un ángulo de 45º con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma intradérmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la hipodermis) manteniendo estos ángulos, la visión del recorrido hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda.

Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45º subcutánea, atravesando toda la herida.

Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirúrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo.

Punto de colchonero

Indicaciones:

 Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este modo se dispersa la tensión de los mismos.

 Zonas de mucha tensión.

 La subvariante vertical permite, en la misma operación, suturar varios planos de la herida con el mismo material.

 La variante horizontal, esta indicada en pieles gruesas, sometidas a tensión, como palmas o plantas.

Contraindicaciones:

Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Material necesario:

 Anestésico.

 Suero fisiológico.

 Paños asépticos, guantes, desinfectante.

 Material de cirugía:

o Tijeras de punta recta.

o Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc.

o Porta agujas.

o Mosquito.

o Pinzas (con o sin dientes).

Técnica:

 Vertical:

Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a través de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma mas profunda, saliendo a unos 0,5 cm del primero. Se mantiene la misma dirección en los cuatro puntos. Se anuda el hilo , con ambos cabos saliendo del mismo

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