RIESGOS NATURALES

Traqueostomía

La traqueostomía es un procedimiento quirúrgico muy antiguo que puede ser realizado con fines terapéuticos o electivos. Tiene como objetivo restablecer la vía aérea permitiendo una adecuada función respiratoria. En la actualidad, su uso se encuentra ampliamente difundido, siendo necesaria para una gran cantidad de patologías.

Traqueostomía:

1 - Cuerdas vocales

2 - Cartílago tiroides

3 - Cartílago cricoides

4 - Anillos traqueales

5 - Manguito

La traqueostomía es un acto quirúrgico mediante el cual se practica una abertura en la tráquea a través del cuello y en la cual se coloca un tubo para mantener una vía aérea permeable además de permitir la extracción de secreciones de los pulmones.

¿Para qué se utiliza?

La traqueostomía está indicada en aquellos casos en lo que se requiere tener una vía aérea disponible, ya que las vías aéreas superiores se encuentran obstruidas o seriamente lesionadas. Algunas de sus indicaciones son lesiones severas del cuello o de la boca, inhalación de material corrosivo, humo o vapor, perdida del conocimiento o coma por largo tiempo, parálisis de los músculos de la deglución y anomalías hereditarias de la laringe o de la tráquea.

Procedimiento

la traqueostomía suele efectuarse en el quirófano, donde se controla satisfactoriamente la ventilación del paciente y se mantiene una técnica aséptica óptima. Se hace una abertura entre los segundo y tercer anillos traqueales. Después de que la tráquea quede expuesta, se inserta una sonda de traqueostomía con un manguito de tamaño adecuado. El manguito es un dispositivo inflable unido a la sonda de traqueostomía, el cual se diseñó para ocluir el espacio entre las paredes de la tráquea y la sonda, de modo que permita una ventilación mecánica efectiva y reduzca el riesgo de aspiración.

La sonda de traqueostomía se fija al cuello del paciente con cintas adhesivas. Es usual que se coloque un cuadro de gasa estéril entre la sonda y la piel, a fin de absorber el drenaje y prevenir infecciones.

TÉCNICA.

Para llevar a cabo la traqueostomía se utiliza anestesia general, aunque existen casos tan graves que es necesario hacerla con anestesia local por el tiempo. Se deberá de limpiar el cuello de preferencia con un antiséptico y se cubrirá con vendas de cirugía; para proceder a practicar una incisión, la que mostrará los anillos cartilaginosos duros que conforman la pared externa de la tráquea. El siguiente paso será cortar dos de estos anillos con la finalidad de poder insertar el tubo de traqueostomía.

Como cualquier cirugía, la traqueostomía tiene sus riesgos empezando por el propio acto anestésico que puede desencadenar reacciones medicamentosas y o problemas respiratorios. Otros de los inconvenientes que se pueden presentar son las hemorragias y las infecciones, además de las erosiones traquéales y la aparición de tejido cicatrizal en la traquea.

INDICACIONES DE TRAQUEOSTOMÍA

Se pueden clasificar en electivas y terapéuticas.

Electivas.

Están indicadas en pacientes con problemas respiratorios en los cuales se van a realizar cirugías importantes de cabeza, cuello, tórax y cardiacas, y que por lo tanto se van mantener intubados por más de 48 horas posterior a la cirugía.

Terapéuticas.

El procedimiento se realiza en casos de insuficiencia respiratoria debido a hipoventilación alveolar con el objeto de manejar una obstrucción, eliminar secreciones o usar un respirador mecánico.

De esta manera las principales indicaciones de traqueostomía son:13

1. Obstrucción mecánica secundaria a: b) Tumores de la vía aérea digestiva superior. c) Cuerpos extraños que impiden la intubación

o que existe el riesgo de desplazarlos hacia

tráquea o bronquios. d) Secreciones. e) Parálisis laringea bilateral en aducción. f) Traumatismo laringeos o heridas de cuello

complicadas. g) Malformaciones congénitas: membranas, hipoplasias. h) Infecciones: epiglotitis, laringotraqueobronquititis aguda, difteria laringea. i) Quemaduras de la vía aérea superior, cara

o cuello.

2. Enfermedades pulmonares:a) Neumopatías extensas.b) EPOC con enfermedad pulmonar aguda oenfisema. c) Edema pulmonar agudo.

3. Enfermedades del sistema nervioso central (SNC): a) Accidente vascular encefálico. b) Coma. c) Craneotomía.

4. Profiláctica:a) Cirugía radical de cuello.b) Cirugía de cánceres mandibulares y de laboca. c) Resecciones pulmonares.

5. Mala eliminación de secreciones bronquiales: a) Dolor post operatorio. b) Senilidad. c) Escoliosis. d) Debilidad de la pared torácica.

6. Enfermedades neuromusculares:a) Poliomielitis.b) Tétanos.c) Miastenia gravis.

d) Síndrome Guillan Barré. c) Polineuritis.

7. Depresión del centro respiratorio:a) TEC.b) Intoxicación por depresores del SNC ycentro respiratorio. c) Anestesia general.

8. Traumatismo torácico: a) Tórax volante; fracturas costales.

9. Uso de respiradores mecánicos.

FIGURA 1. Paciente en decúbito dorsal y cuello en extensión. A: señala el borde inferior de cartílago cricoides; B indica el lugar de la incisión y C muestra la escotadura esternal.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Cabe señalar que existen distintas técnicas quirúrgicas incluso con diferencias en cuanto al uso de anestesia local o general. Del mismo modo, existen también diferencias en cuanto al sitio o lugar donde realizarla, pudiendo ser hecha en un pabellón quirúrgico con todas las medidas de asepsia, o junto al lecho del paciente.

Otro concepto importante es no sólo se debe abrir la tráquea (traqueotomía) y dejar un trayecto entre la piel y ésta, sino que se debe realizar una traqueostomía lo que implica fijar la tráquea a la piel con lo que no queda trayecto, lo que redunda en una menor tasa de complicaciones como hemorragias, enfisema subcutáneo, falsas vías al cambiar cánula, infecciones, etc. Además, esto permite poder sacar la cánula, aspirar la tráquea directamente y realizar cambio de cánula desde el mismo momento que se termina el procedimiento y sin dificultad ni riesgo para el paciente.

Los pasos de la técnica propiamente tal pueden resumirse de la siguiente manera:

El procedimiento debe ser realizada en

pabellón. _ Idealmente con anestesia general; en caso

de no ser posible y tener que recurrir a la

anestesia local siempre se debe contar con

la asistencia de un anestesiólogo. _ Paciente en decúbito dorsal y cuello en

extensión (Figura 1). _ Incisión transversal o levemente arciforme

de suave concavidad superior, de alrededor

de 4 cm de longitud, a un dedo por debajo

del borde inferior del cartílago cricoides

(Figura 2) para evitar posible estenosis. _ Sección de la piel, tejido celular subcutáneo

y músculo cutáneo del cuello o platisma.

FIGURA 2. Se observa la incisión de la traqueostomía.

_ Sección de la capa anterior de aponeurosis

cervical profunda y separación de los

músculos prelaringeos (esternohioideo y

esternotiroideos) (Figura 3).

_ Incisión de capa posterior de la aponeurosis

cervical profunda donde aparece el istmo

de la glándula tiroides.

FIGURA 3. Muestra capa anterior de aponeurosis cervical profunda y los músculos prelaringeos separados.

_ Si es posible se desplaza el istmo tiroideo

de lo contrario se secciona y liga o sutura.

_ Se infiltra con anestesia local la pared

anterior de la tráquea y el lumen para evitar

reflejos inhibitorios al abrirla (Figura 4).

FIGURA 4. Exposición de la pared anterior de la tráquea.

_ Se abre la tráquea en forma vertical o mejor abrir en forma de “Y” dejando indemne al menos 1 anillo traqueal por debajo del cartílago cricoides. Idealmente se debe abrir a nivel del 3er y 4to anillo traqueal (Figura 5).

FIGURA 5. Se observa la apertura de la tráquea y el tubo endotraqueal.

_ Fijación de la tráquea a piel con 5 o 6 puntos en total en el borde superior e inferior que incluyan piel, tejido celular subcutáneo y pared traqueal (Figuras 6 y 7).

FIGURAS 6 y 7. Fijación con puntos de la tráquea a la piel.

_ Colocación de 1-2 puntos de piel en cada lado.

_ Introducción de la cánula de traqueostomía N8, 9 ó 10 en el adulto según observemos el diámetro traqueal. En niños habitualmente se utiliza cánulas del N2 al 5 (Figura 8).

_ Se confecciona especie de montura de gasa alrededor del traqueostoma para proteger los bordes, la piel y herida operatoria.

_ Se fija la cánula con sus cintas alrededor del cuello amarrando con nudo rosa en la parte lateral derecha del paciente si es que éste es diestro con el fin que si se obstruye la cánula con secreciones espesas y secas, el mismo paciente, si está conciente, puede desanudarla y retirarla. Del mismo modo le resulte fácil y rápido su retiro al personal de enfermería o paramédico encargado del paciente. En ningún caso realizar nudos ciegos o anudarlo en la parte posterior del cuello.

_ El cuff debe inflarse cuando corresponda de acuerdo a la patología del paciente.

FIGURA 8. Introducción de una cánula de traqueostomía.

Al realizar la traqueostomía, debemos considerar que en ocasiones se encuentran las venas yugulares anteriores por lo que es necesario ligarlas. Recordar que en ambos lados de la traquea va el paquete vasculonervioso del cuello compuesto por la arteria carótida, vena yugular interna y nervio vago e inmediatamente

por detrás de la tráquea el esófago. En condiciones normales no es fácil dañarlos, pero cuando existen procesos tumorales, inflamatorios

o traumáticos del cuello puede provocar dificultades.

La glándula tiroides a través del istmo puede alcanzar hasta el 1er anillo traqueal, de manera que hay que desplazarlo con suavidad, de lo contrario no vacilar en seccionarlo para exponer bien la tráquea.

MANEJO Y CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMÍA

Un punto muy importante además de la técnica quirúrgica realizada es el manejo de enfermería ya que de su eficiencia va a depender el resultado de la traqueostomía evitando muchas de sus potenciales complicaciones.

La manipulación de la cánula, ya sea intubación, aseo de la cánula o cambio de ella debe realizarse con todas las normas de asepsia usando guantes estériles. Del mismo modo la aspiración traqueobronquial, toma de cultivo de las secreciones y curación de la herida operatoria. Es indispensable la humedificación del aire inspirado con instilaciones continuas de suero fisiológico o bien uso de gasas húmedas en torno al traqueostoma.

La cánula debe mantenerse en buena posición ya que al angularse puede erosionar la pared traqueal y provocar pequeñas hemorragias, úlceras, tejido de granulación, infecciones agregadas y estenosis posterior. Es prudente contar con 2 cánulas para ir alternándolas.

Instilar algunas gotas de suero fisiológico al interior del lumen traqueal al momento de realizar la aspiración; induce accesos de tos que ayudan a eliminar las secreciones y además humedifica la mucosa del árbol respiratorio.

Importante, de igual manera es brindar apoyo psicológico al paciente dado a que éste se encuentra con privación transitoria de la voz.

De la forma que la labor de enfermería maneje el cuidado del traqueostomizado, dependerá el éxito y la pronta recuperación del paciente.

COMPLICACIONES DE TRAQUEOSTOMÍA13

1. Inmediatas: a) Hemorragia. b) Neumotórax. c) Lesión cartílago cricoides, cuando se

realiza una traqueostomía alta.

d) Traumatismo o daño quirúrgico de estructuras de la región como esófago, el nervio laríngeo y la cúpula pleural.

2. Mediatas: a) Obstrucción de la cánula de

traqueostomía con secreciones. b) Enfisema subcutáneo. c) Aspiración y abscesos pulmonares. d) Infecciones:traqueitis, traqueobronquitis. e) Atelectasias. f) Desplazamiento de la cánula.

3. Tardías: a) Granulomas traqueales. b) Fístulas traqueocutáneas o traqueoeso

fágicas. c) Traqueomalacia. d) Estenosis de laringe o tráquea.

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