Seguridad Social

INSTRUCTIVO PARA EL TRÁMITE Y RESOLUCIÓN DE LAS QUEJAS ADMINISTRATIVAS ANTE EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

Al margen un logotipo, que dice: Instituto Mexicano del Seguro Social.- Secretaría General.

CAPITULO I

DE LOS ASPECTOS GENERALES

Artículo 1. El presente Instructivo, regula el procedimiento administrativo establecido por el artículo 296 de la Ley del Seguro Social. Para estos efectos, se entiende por queja administrativa a toda insatisfacción formulada en exposición de hechos, por parte de los usuarios, por actos u omisiones en la prestación de los servicios médicos encomendados al Instituto, que originen reclamación o protesta por posibles violaciones a sus derechos, siempre que los mismos no constituyan un acto definitivo, impugnable a través del recurso de inconformidad en los términos de la Ley del Seguro Social y sus reglamentos.

La tramitación de la queja administrativa se ajustará a las disposiciones que establece el presente Instructivo y a las que para su cumplimiento emita el Consejo Técnico del Instituto.

Artículo 2. Para los efectos de este Instructivo se entenderá por:

AAOD: Area o Areas de Atención y Orientación al Derechohabiente.

CGAOD: Coordinación General de Atención y Orientación al Derechohabiente.

. CNDH: Comisión Nacional de Derechos Humanos.

CONAMED: Comisión Nacional de Arbitraje Médico.

CT: Consejo Técnico del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Instituto: Instituto Mexicano del Seguro Social.

OIC: Organo Interno de Control en el Instituto Mexicano del Seguro Social.

UMAE: Unidad o Unidades Médicas de Alta Especialidad.

Artículo 3. El procedimiento de queja administrativa tiene por finalidad la resolución de la misma, mediante la investigación oportuna, objetiva e imparcial de los hechos que la originaron, teniendo como fundamento principal las pruebas documentales aportadas por el quejoso y la información contenida en el expediente clínico relacionado con los hechos, a fin de conocer la actuación en la prestación de los servicios médicos a cargo del Instituto, realizar el análisis de los factores y causas que provocan las quejas y aportar información a las áreas institucionales correspondientes, para que éstas adopten las medidas preventivas y correctivas necesarias, lo que coadyuvará a mejorar la calidad de los servicios médicos.

Las quejas serán resueltas mediante acuerdos que emitan las comisiones correspondientes del CT, de los consejos consultivos regionales y delegacionales, y de las juntas de Gobierno de las UMAE, según corresponda, considerando criterios de justicia y equidad, así como principios de legalidad y razonabilidad.

Artículo 4. Si como resultado de la investigación de la queja administrativa, se presume la probable existencia de negligencia médica, u otros hechos que por su naturaleza lo ameriten, la CGAOD, la Delegación o la Dirección de la UMAE, según corresponda, la deberán turnar para su conocimiento al OIC, con copia del expediente integrado. Si de la investigación se determinara que la deficiencia en la atención médica prestada, o los hechos motivo de la queja, se debieron a causas ajenas a la actuación del personal institucional vinculado con la prestación del servicio, la queja no se remitirá al OIC.

Artículo 5. Las quejas se presentarán ante las AAOD Normativa, Delegacional o de las UMAE, según corresponda, procediendo de inmediato éstas al registro y análisis de las mismas.

Las quejas captadas por cualquier otro conducto, deberán ser turnadas, sin más formalidad, a las áreas mencionadas en el párrafo anterior según corresponda.

En los casos remitidos al Instituto por el OIC o por otras dependencias u organismos extrainstitucionales, tales como CONAMED y CNDH, además del quejoso, dichas instancias deberán ser informadas sobre el trámite y resolución de la queja.

Artículo 6. Las AAOD Normativa, Delegacional o de las UMAE, según corresponda, serán responsables de realizar el procedimiento de atención de la queja, en un plazo máximo de cincuenta días hábiles, contados a partir de la fecha en que la reciban; en caso de exceder el tiempo estipulado, deberán asentarse las razones que justifiquen esta ampliación, dejando constancia en el expediente.

Este procedimiento, comprenderá las etapas de recepción, integración, investigación, elaboración de dictamen, proyecto de acuerdo y notificación.

Artículo 7. La CGAOD tendrá las atribuciones y obligaciones siguientes:

I. Recibir, conocer, registrar, integrar, investigar, elaborar el dictamen y enviar el proyecto de acuerdo correspondiente, a la Comisión Bipartita de Atención al Derechohabiente del CT, de las quejas administrativas que tengan las siguientes características:

a) Las que por su gravedad, trascendencia e implicaciones, sean enviadas por las direcciones regionales, delegaciones, UMAE o cualquier otra área del Instituto y aquellas en que las AAOD delegacionales o de las UMAE, se consideren incompetentes para su resolución, lo anterior, previo análisis para su atracción por la CGAOD.

b) Las relacionadas con la CNDH.

c) Las que cuenten con solicitud de reconsideración emitida por la CONAMED, con fundamento en las “Bases de Coordinación que celebran la Comisión Nacional de Arbitraje Médico y el Instituto Mexicano del Seguro Social” vigentes.

d) Las que en sus hechos involucren a unidades médicas de dos o más delegaciones de diferentes direcciones regionales.

e) Las que en sus hechos involucren a dos o más UMAE, o a una de éstas y a otra unidad médica.

f) Aquellas que impliquen reintegro de gastos mayores a 250 veces el salario mínimo mensual vigente en el Distrito Federal.

g) En las que se solicite atención médica vitalicia.

h) Las que por su gravedad, trascendencia o implicaciones, la propia CGAOD, considere necesario atraer para su atención.

Las cantidades que se eroguen por los conceptos anteriores, invariablemente serán con cargo a la partida presupuestal correspondiente de la Delegación o UMAE que se determine generadora de la queja.

II. Conocer, registrar, gestionar y llevar control de las quejas presentadas ante la CNDH y la CONAMED.

III. Dar seguimiento y evaluar la actuación de las AAOD delegacionales y de las UMAE, respecto del envío oportuno e integral de informes y documentos, en que exista procedimiento instaurado ante la CONAMED, la CNDH y en todos los casos en que se les haya solicitado información.

IV. Difundir el presente Instructivo, así como capacitar, asesorar, supervisar, evaluar y realizar las acciones necesarias para la estricta aplicación del mismo por las AAOD, en los diferentes niveles de competencia.

Artículo 8. Los titulares de las delegaciones a través de las AAOD, tendrán las atribuciones y obligaciones siguientes:

I. Recibir, conocer, registrar, integrar, investigar, elaborar el dictamen y enviar el proyecto de acuerdo . correspondiente, a la Comisión Bipartita de Atención al Derechohabiente del Consejo Consultivo Delegacional, de las quejas administrativas que tengan las siguientes características:

a) Que le sean enviadas por la CGAOD.

b) Que se solicite reintegro de gastos médicos por un monto que no rebase 250 veces el salario mínimo mensual vigente en el Distrito Federal.

c) Que se solicite indemnización por responsabilidad civil, ya sea por incapacidad permanente parcial, permanente total o defunción, independientemente de su monto.

Las cantidades que se eroguen por los conceptos anteriores, invariablemente serán con cargo a la partida presupuestal correspondiente de la Delegación.

II. Dar cumplimiento a las solicitudes y gestiones de la CGAOD, respecto del envío oportuno e integral de informes y documentos, en todos los casos que se les hayan turnado para su atención y en los que exista procedimiento instaurado ante la CONAMED y la CNDH.

III. Enviar los informes y reportes que en forma periódica o extraordinaria le solicite la CGAOD.

Artículo 9. Los titulares de las delegaciones a través de sus AAOD, recibirán, conocerán, registrarán, integrarán, investigarán, elaborarán el dictamen y enviarán el proyecto de acuerdo correspondiente a la Comisión Bipartita de Atención al Derechohabiente del Consejo Consultivo Regional, de las quejas cuyas características, sean de competencia delegacional, pero que en sus hechos involucren a unidades médicas de dos o más delegaciones de la misma región.

Las cantidades que se eroguen por el concepto anterior, invariablemente serán con cargo a la partida presupuestal correspondiente de la delegación que se determine generadora de la queja, aun cuando ésta haya sido resuelta por el Consejo Consultivo Regional.

Artículo 10. Los directores de las UMAE a través de sus AAOD, recibirán, conocerán, registrarán, integrarán, investigarán, elaborarán el dictamen y enviarán el proyecto de acuerdo a la Comisión de Trabajo establecida para tal fin por su Junta de Gobierno, de las quejas administrativas que tengan las siguientes características:

a) Las generadas en la propia UMAE y que en sus hechos no involucren a otra unidad médica.

b) En las que se solicite reintegro de gastos médicos hasta por un monto de 250 veces el salario mínimo mensual vigente en el Distrito Federal.

c) Que se solicite indemnización por responsabilidad civil, inclusive cuando se trate de incapacidad

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