Semiologia Del Examen Oftalmologico

SEMIOLOGIA DEL EXAMEN OFTALMOLOGICO

HISTORIA

El interrogatorio de un paciente oftalmológico se realiza de la misma forma que en medicina general iniciando con la identificación del enfermo y toda la información pertinente a éste como edad, sexo, dirección, teléfono, etc. Posteriormente se continua con el motivo de consulta donde se consigna lo referido por el paciente pudiéndose utilizar las mismas palabras o frases entre comillas.

Después del motivo de consulta se continúa con la enfermedad actual. Se interroga al paciente sobre el síntoma predominante y se describe lo más exactamente posible su inicio, características, duración, factores desencadenantes, lateralidad. Se interroga sobre síntomas adicionales. Es preciso interrogar sobre la visión aun cuando el paciente no mencione alteración de ésta.

Una vez terminada la enfermedad actual se consignan los antecedentes sistémicos del paciente y oftalmológicos teniendo en cuenta si usa corrección, cerca o lejos, bifocales, progresivos y el tiempo de su último cambio, si se está aplicando medicamentos, antecedentes quirúrgicos y por último antecedentes familiares.

EXAMEN FISICO

Una vez terminado el interrogatorio se procede con el examen físico el cual debe iniciar siempre con la agudeza visual. La agudeza visual expresa la visión como una medida aunque la agudeza no es el único componente de la visión. El campo visual, visión periférica y sensibilidad al contraste son otros componentes de la visión.

Para tomar la agudeza visual se utilizan cartillas, las cuales están compuestas por optotipos. Existen diferentes cartillas. La más utilizada es la cartilla de Snellen compuesta por una serie de letras. Existen además optotipos de figuras utilizadas en niños mayores o en analfabetas, al igual que la cartilla de E iletrada. La agudeza visual se toma sentando al paciente a 20 pies ( 6 metros ) de la cartilla y pidiéndole que lea las letras en el caso de la cartilla de Snellen. El renglón más pequeño que el paciente pueda leer determina la agudeza visual. Esta se expresa en una fracción, la fracción de Snellen. 20/20 significa que la persona es capaz de leer a 20 pies lo que una persona con una agudeza visual normal es capaz de leer a 20 pies. Una agudeza visual de 20/40 por ejemplo, significa que esa persona es capaz de leer a 20 pies lo que una persona normal leería a 40 pies, lo cual significa una menor agudeza visual. Si esta persona no es capaz de leer todas las letras del 20/40 y falla en 2 se consigna como 20/40 -2. Existen otras formas de consignar la agudeza visual. Se puede convertir la fracción de Snellen en un decimal. Así, 20/20 será 1 y 20/40 será 0.5. La anotación de Jeager (J) se utiliza para visión cercana en donde a una cartilla con párrafos compuestos por letras de diferentes tamaños se le asigna un número. Son 7 párrafos de diferentes tamaños de menor tamaño a mayor tamaño y se designan como J (1,2,3,5,7,12,16). La visión cercana se toma a 40 cm.

Cuando un paciente no es capaz de leer la figura o letra más grande de un optotipo se le enseña a 6 metros la mano para que diga el numero de dedos que se le están mostrando. Si no los reconoce se le acercan hasta que los lea. Se consigna como CD (Cuenta dedos). Si no cuenta dedos se le mueve la mano. Se consigna como MM (Movimiento de manos). Si no ve movimientos de manos se alumbra con una fuente de luz (percepción de luz). Si además de ver la luz es capaz de reconocer de qué cuadrante viene la luz se consigna como PPL (Percibe y proyecta luz). Si no ve luz, NPL (NO percepción de luz).

La agudeza visual se debe tomar siempre de lejos y de cerca con corrección (gafas) y sin corrección( SC).

Después de determinar la agudeza visual de un paciente se procede a determinar el estado óptico del ojo. El ojo es un sistema óptico. Existen una serie de lentes que se encargan de enfocar la imagen en la retina. Para entender el estado óptico del ojo es necesario entender los tipos de lentes que existen y la función de estos. (ver clase de Refracción – E. Camacho).

Para determinar el estado óptico de ojo se utiliza la refracción y la queratometría. La queratometría consiste en medir el radio de curvatura de la cornea utilizando el queratómetro. Este funciona haciendo reflejar unas figuras sobre la cornea. Se mide la curvatura de la cornea. Teniendo la curvatura se puede determinar el poder de la cornea en dioptrías que es aproximadamente 40 a 45 D. El poder de la cornea generalmente es mayor en el eje vertical que en el horizontal. La curvatura anterior de la cornea determina en un porcentaje muy alto el poder dióptrico final. Por eso es útil tener el poder de la cornea.

Posteriormente se realiza la refracción. Consta de 2 partes. La refracción objetiva y la refracción subjetiva. La refracción objetiva utiliza el reflejo rojo para determinar el poder dióptrico del ojo mediante ensayo y error. Es decir se colocan lentes frente al ojo hasta encontrar el lente con el cual se logre neutralizar el reflejo que se conoce con el nombre de sombras. El lente con el cual se neutralice las sombras corresponde a la ametropía del paciente una vez se haya restado la distancia de trabajo. Este proceso se realiza para el meridiano vertical y horizontal por separado. Una vez se determina la formula del paciente se realizan pequeños cambios y se permite al paciente escoger la formula con la que se sienta mas cómodo. Esta es la refracción subjetiva.

Una vez determinado el estado óptico del ojo se procede a evaluar los reflejos pupilares.

Cuando se ilumina un ojo la luz llega a la retina. Se inicia un impulso nervioso que viaja por los axones de las células ganglionares. Se recogen en el nervio óptico. Las fibras nerviosas van por el nervio óptico. En el quiasma se decusan aproximadamente el 50% de las fibras uniéndose a las del lado contralateral. Estas fibras conforman las cintillas ópticas. Las cintillas llegan al mesencefalo. Las fibras que posteriormente van a producir contracción de la pupila se conocen como fibras pupilo motoras. Estas fibras pupilo motoras llegan al núcleo de Edinger - Westphal y posteriormente van al núcleo pretectal. Estos dos núcleos hacen sinapsis con los núcleos pretectal y de Edinger - Westphal contralaterales. Las fibras pupilo motoras llegan finalmente a la pupila por medio del tercer par craneal para producir contracción de la pupila y miosis.

Estas decusaciones a diferentes niveles en la vía pupilo motora son las responsables de que al iluminar un ojo ambos pupilas se contraigan en una proporción igual.

Los reflejos pupilares más conocidos son los siguientes:

Fotomotor o directo: Se evalúa iluminando un ojo y evaluando la miosis de ese mismo ojo.

Consensual: Se evalúa iluminando un ojo y evaluando la miosis que se produce en el ojo contralateral.

Marcus Gunn. El reflejo de Marcus Gunn sirve para evaluar la integridad del nervio óptico. Un Marcus Gunn positivo indica una lesión en la vía óptica aferente localizada en el nervio óptico. Para evaluar el Marcus Gunn se pide al paciente que fije la mirada en un objeto lejano. Se ilumina un ojo y se evalúa la miosis de ese ojo iluminado. Se ilumina posteriormente el ojo contralateral y se debe observar una miosis igual a la producida por la iluminación del ojo contralateral. Se alterna la iluminación de ambos ojos cada 5 segundos aproximadamente. Se produce Marcus Gunn positivo cuando al iluminar un ojo se observa una midriasis paradójica de la pupila indicando lesión en la vía óptica aferente.

Una vez evaluados los reflejos se evalúan los movimientos oculares. Movimientos oculares conservados implica un funcionamiento adecuado de los músculos extraoculares y de su inervación por parte de los pares craneanos III, IV y VI. El globo ocular se encuentra suspendido en el centro de la porción anterior de la órbita por los seis músculos extraoculares, los ligamentos suspensorios, y la grasa orbital adyacente. Los movimientos de un solo ojo se denominan ducciones. El movimiento de un ojo hacia arriba se conoce como supraducción o elevación; el movimiento hacia abajo se denomina infraducción o depresión; el movimiento en dirección nasal se llama aducción, y el movimiento en dirección temporal se llama abducción. Los giros torsionales se denominan cicloducciones: incicloducción (intorsión) se refiere a la rotación en dirección nasal de la posición de las 12 del reloj de la córnea, y excicloducción (extorsión) se refiere a la rotación en sentido temporal de la posición de las 12 del reloj de la córnea.

Los movimientos oculares son el resultado de la contracción y relajación de muchos grupos musculares, que giran el ojo alrededor de un centro de rotación fijo.

Acciones de los músculos:

La acción del músculo se refiere al efecto de la contracción muscular sobre la rotación del ojo, cuando el ojo se encuentra en la posición primaria (esta es la posición cuando el ojo mira recto hacia delante con el eje visual paralelo al plano sagital). Los músculos rectos horizontales sólo tienen una acción muscular: aducción en el caso del recto medial, o abducción en el caso del recto lateral. Sin embargo, los músculos verticales y los oblicuos tienen acciones verticales, horizontales, y torsionales. Estas funciones múltiples de los músculos extraoculares se llaman acciones primarias, secundarias y terciarias; y ocurren debido a que los ejes muscular y visual no están alineados cuando el ojo se encuentra en posición primaria. Esto se debe a que en el cráneo normal, las órbitas divergen respecto al plano sagital central de la cabeza en aproximadamente 25 grados. Entonces en la posición primaria de los ojos, el eje

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