Tipos de Choque. MEDIDAS GENERALES

CHOQUE.

El choque es un estado persistente de hipotensión e hipoperfusión. La presión arterial (PA) es el producto del gasto cardiaco y la resistencia vascular sistémica; cualquier alteración de uno de estos (disminución de volumen intravascular, falla cardiaca obstrucción vascular,  pérdida del control vascular autónomo, sepsis grave) puede ocasionar choque.

MEDIDAS GENERALES:

1. Evaluación inicial. Rápida pero concienzuda y dirigida a detectar perfusión y oxigenación de tejido inadecuadas. Típicamente el paciente presenta extremidades frías, pulso filiforme rápido y estado de conciencia alterado. Los pacientes con choque séptico pueden tener aumento de la temperatura e hipotensión limítrofe.
2. Vía aérea. Determinar permeabilidad de la vía aérea y presencia de ventilación bilateral. El oximetro de pulso evalúa efectivamente la oxigenación. Se debe administrar oxigeno suplementario inicialmente al 100%. En caso necesario se debe intubar y ventilar mecánicamente.
3. Acceso vascular. Después de haber asegurado la vía aérea. Al menos debe instalarse un catéter venoso periférico de calibre mayor (#18) en venas antecubitales o del antebrazo. Solo en los casos que no se consiga acceso periférico se recomiendan los centrales (yugular, subclavio, femoral) o una venodisección.
4. Evaluaciones adicionales.

1. Pulmonar: descartar patología pulmonar como edema pulmonar, derrame pleural y neumotórax.
2. Cardiovascular: detección de causas cardiacas mediante exploración del precordio y de pulsos yugulares y periféricos.
3. Sistema nervioso central: el choque se asocia con alteraciones del estado de conciencia que deben diferenciarse de déficit neurológico focal.
4. Abdomen: detectar causas intraabdominales como hemorragia o sepsis. El tacto rectal (guayaco) es importante para descartar sangrado gastrointestinal. En mujeres en edad fértil se debe realizar examen pélvico para descartar embarazo ectópico o síndrome de choque toxico.
5. Piel: la presencia de ciertas alteraciones cutáneas orienta hacia algunas causas (eritrodermia-síndrome de coque toxico, hiperpigmentacion-insuficiencia suprarrenal).

1. Exámenes de laboratorio.

Biometría hemática completa con diferencial y cuenta plaquetaria, electrolitos séricos, creatinina sérica, tiempos de coagulación y gases arteriales.

1. Monitorización.

Mínimo mediciones no invasivas de PA, frecuencia y ritmo cardiacos, frecuencia respiratoria, oxemia y gasto urinario.  La monitorización invasiva (línea arterial, catéter venoso central, catéter de flotación pulmonar) debe limitarse a casos que no responden al manejo inicial y a circunstancias especiales.

1. Reanimación.

Es fundamental el mantenimiento del volumen intravascular y de la perfusión tisular mediante la infusión de líquidos. La infusión intravenosa (IV) ideal, y su velocidad y volumen de administración, con contraversiales. En general los critaloides y en especial el lactato de Ringer son las soluciones más apropiadas para hipotensión moderada. Inicialmente se recomiendan 250-500ml en 15 min. Si después de 2L no se consigue aumentar la PA se deben considerar coloides, sangre, aminas vasoactivas o una combinación de estas.

1. Manejo farmacológico.

Se recomiendan las aminas vasoactivas cuando la reposición de volumen no consigue mantener la PA.

1. Dopamina. Inotrópico dopaminergico α y β con efectos hemodinámicos dependientes de dosis. Dosis de 1-5 μg/Kg/min (dopa) disminuyen resistencias periféricas y aumentan perfusión esplacnica (renal), de 5-10 μg/Kg/min (β) aumentan inotropismo cardiaco y PA, superiores a 10 μg/Kg/min (α) genera, vasoconstricción generalizada con diminución de la perfusión esplacnica. La dosis inicial es de 2-5 μg/Kg/min y se incrementa gradualmente según la respuesta (dosis máxima 50 μg/Kg/min).
2. Dobutamina. Fármaco sintetico agonista α y β con predominio β. Se reserva para insuficiencia cardiaca o choque cardiogénico en los que se requiere mejorar la contractilidad miocárdica. La dosis necesaria para aumentar el gasto cardiaco varía entre 2.5 y 10 μg/Kg/min. La dosis inicial es de 1-2 μg/Kg/min.
3. Norepinefrina. Agonista α y β con predominio α, lo que genera vasoconstricción generalizada y aumento de resistencias periféricas. Se diluye en 8-16 mg/L de solución de dextrosa al 5%. La dosis va de 0.5 a 30 μg/min y se utiliza en hipotensión grave refractaria a otras aminas.
4. Vasopresina. Se puede usar en infusión para soporte hemodinámico en choque por vasodilatación (séptico); su potente efecto vasoconstrictor periférico puede provocar isquemia miocárdica.

Choque hipovolémico.

Es el tipo de choque más frecuente.

• Causas. Sangrado, deshidratación o secuestro de líquido a tercer espacio.
• Presentación. La presentación y la respuesta dependen de la velocidad de la depleción y de la efectividad de los mecanismos autorreguladores. Los signos clásicos incluyen orfostatismo, taquicardia, taquipnea, palidez, retardo en el llenado capilar, oliguria y confusión.
• Diagnóstico. Esencialmente clínico, por hipotensión y signos de hipoperfusión. La oliguria y el aumento de la concentración de la orina son datos muy sensibles de hipovolemia. El hematocrito no es útil en el diagnóstico inicial. La frecuencia cardiaca generalmente esta aumentada, aunque no se correlaciona con la gravedad de la perdida de volumen, por lo que su ausencia no permite descartar el diagnostico.  
• Tratamiento. En caso de hemorragia esta se debe controlar.

1. Reanimación. El volumen perdido se debe reemplazar rápidamente a través de al menos 2 vías periféricas de calibre grueso, son soluciones cristaloides (lactato de Ringer o salina normal). Hay que evitar las soluciones glucosadas debido a que inducen diuresis osmótica. La infusión rápida de 2L de cristaloide seguido de un tercer litro a pasar en 10 min corrige la PA en la mayoría de los casos. De lo contrario se debe sospechar hemorragia activa que hay que controlar en forma invasiva. La sangre se utiliza una vez que se ha conseguido restablecer la perfusión tisular y controlar la hemorragia, sin embargo, si después del manejo inicial con cristaloides el paciente continua inestable debe transfundirse sangre para mantener un hematocrito >20% (30% en Cardiopatía isquémica). Idealmente debe utilizarse sangre cruzada, en casos urgentes puede ser tipo especifica o tipo O.
2. Hipotensión permisiva. La administración de liquidos IV, aun cuando mejora los índices hemodinámicos en forma transitoria, puede exacerbar el sangrado como consecuencia de coagulopatia dilucional, aumento de la presión de perfusión, disrupción del coagulo o disminución de la viscosidad sanguínea. Una medida para disminuir estos riesgos ha sido la hipotensión permisiva (o reanimación con volúmenes pequeños), en que la reanimación se difiere hasta se consigue la hemostasia o una meta de PA inferior a las cifras de normotensión. Una estrategia es reanimar a los pacientes hasta conseguir un pulso radial palpable, que indica una PA de 80-90 mmHg que permite una perfusión adecuada de los órganos vitales o que el paciente permanezca con un estado de alerta adecuado.  
3. Medidas adicionales. La posición Trendelenburg aun cuando consigue una elevación relativa de la PA incrementa la poscarga y consecuentemente el trabajo del ventrículo izquierdo, por lo que se ha propuesto su abandono. Las aminas vasoactivas se reservan para casos refractarios a las medidas previmente mencionadas con el fin de mantener la PA durante el tiempo necesario para controlar una hemorragia exsanguinante.

El choque hipovolémico no hemorrágico como el de las quemaduras graves amerita algunas consideraciones especiales. El uso de sangre no tiene gran relevancia. La solución de elección es el lactato de Ringer y su volumen se calcula con la fórmula de Parkland: 4ml y peso  (Kg) x % de superficie corporal quemada. El 50 % del volumen debe administrarse en las primeras 8hr  (desde la quemadura) y el resto en las siguientes 16.

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