El Reto Por Desarrollar Una Salud pública En Contraposición A Una Salud Privada*

El reto por desarrollar una salud pública en contraposición a una salud privada*

Mauricio Torres Tovar1

Dedico este trabajo al querido compañero y amigo Edmundo Granda, médico pensador ecuatoriano,

profundamente comprometido con la renovación teórica y práctica de la salud pública, como vía

para defender la vida y el bienestar de las poblaciones de nuestro continente.

Si no pensamos el futuro solo sobreviviremos el presente

Cornelio Castoriadis

… las contrahegemonías, capaces de desafiar efectivamente la hegemonía dominante, nacen de la realidad y de las vivencias cotidianas

Antonio Gramsci

RESUMEN

Desde hace bastantes años se viene hablando de una crisis de la salud pública, por lo que hablar de su futuro se hace difícil. En una suerte de exegeta se podría decir que de no cambiarse las bases epistemológicas de la salud pública que lleven a una renovación teórico-metodológica y de la praxis, sumado a una renovación del Estado y tal vez lo más importante, a una renovación de la acción de la sociedad organizada en sus comunidades, el futuro de la salud publica será, como antinomia, la salud privada, es decir la responsabilidad de la salud del pueblo será un asunto individual, privado y de mercado. El articulo analiza el futuro de la salud pública apoyado en las voces y opiniones del campo de la medicina social, a partir de revisar en primer lugar asuntos de la historia de la salud pública para intentar ver los orígenes epistemológicos de este campo de conocimiento, en segundo lugar, ver los retos actuales de la salud pública y en tercer lugar plantear algunos posibles caminos para salir de la crisis y poder vislumbrar un futuro de la salud publica diferente al de una salud privada, mercantilizada, excluyente, que profundiza las inequidades sanitarias.

Palabras clave: Crisis de la salud pública, medicina social, salud colectiva, salud privada.

INTRODUCCIÓN

La reflexión sobre el presente y futuro de la salud pública viene siendo un tema reiterativo. Esto podría decirse que es sintomático: cuando uno se pregunta tan reiteradamente por su futuro, tiene que ver con una falta de claridad sobre su presente, asunto que ratifica lo que se ha reconocido claramente desde comienzos de la década de los años 90 del siglo XX en el sentido de que hay una crisis de la salud pública.

Ya en 1991 Carlyle Guerra de Macedo en el marco de la reunión del grupo de consulta sobre desarrollo de la teoría y práctica de la salud pública en la región de las Américas en Nueva Orleáns, planteaba al referirse a la situación de salud en la región:

…pienso que la explicación que cubre más el hecho de que los pobres o la población en general a través del dominio de alguna información, de cuya diseminación tampoco somos responsables, ha podido desarrollar estrategias de supervivencia que les ha permitido sobrevivir aún en condiciones de mayor dureza y de mayor marginalidad. Este hecho lo menciono para otra vez venir sobre uno de los puntos importantes del profundo cambio que es necesario introducir en las prácticas, y porque no decir en la teoría de la salud, que es la importancia de la participación, de la descentralización, de la democratización en la organización de las acciones sectoriales y más allá del sector. Es lógico que tenemos también que revisar los modelos de atención y las prácticas que conllevan, creo que hemos estado cambiando en el sentido de salir de la noción de salud identificada como actividad sectorial para crecientemente preocuparnos con la inter y la transectorialidad.1

Así mismo, el ejercicio propuesto por la OPS a comienzos de los años 90 y recogido en el texto de la crisis de la salud pública dejó expreso que la vieja salud pública anclada en rancias técnicas se sacudía ante el insulto de su ineficacia, ante el fracaso de su intervención, ante la desorganización de su desempeño, ante su falta de legitimación, pero que a la vez esta crisis abría las compuertas a nuevas posibilidades.2

Y en 1993 en el marco de la reunión andina sobre salud publica se planteó claramente el hecho que la salud pública se encontraba en una encrucijada ya que la preocupación del Estado por la salud del pueblo empezaba a desaparecer dejando apenas un espacio para la dadiva preventiva, como proponían algunos organismos financiadores en ese momento, a la vez que la acción curativa y rehabilitadora empezaban a ser atractivas mercancías para el sector privado. También se dijo allí que el neoliberalismo intentaba desaparecer al objeto de investigación y de acción y que desaparecieran los salubristas como posibles sujetos constructores de la historia de la salud pública, en tanto estaba la opción de continuar existiendo en cuanto objetos sin historia y sin ética o de desaparecer como sujetos.3

Lo planteado en estas reuniones y publicaciones y ratificadas durante los años posteriores en otros encuentros (entre los que destacan las dos Conferencias Panamericanas de Educación en Salud Pública, en Río de Janeiro 1994 y México 1998) y otras ejercicios de reflexión entre los que se destaca el impulsado por OPS a comienzos de este milenio con la iniciativa de salud pública en las Américas, ratificaron la situación de crisis de la salud pública, sus problemas en los aspectos teórico-conceptuales, sus debilidades en la práctica para responder a las necesidades sanitarias de la población y la nueva situación en el marco de las reformas de salud que claramente debilitaron la labor del Estado y de la mano, profundizaron la crisis de la acción de la salud pública.

Pasados siete años del nuevo milenio se podría decir que esta situación no se resuelve a pesar de los esfuerzos de múltiples actores y de las oportunidades que se han tratado de ver en medio de la crisis. Por esto se podría decir que la situación para la salud pública es dramática por que no se han podido superar los problemas epistemológicos, ni dar un salto en las prácticas que permitan dar respuestas eficientes a los problemas y necesidades sanitarias de los poblaciones, a lo que se adiciona la amenaza de las políticas hegemónicas globales que han venido debilitando al Estado y su acción sobre los pueblos, en donde la salud publica ha perdido un enorme terreno.

En medio de este panorama por supuesto que hablar del futuro de la salud pública se hace bastante difícil, cuando el presente es tan frágil. En una suerte de exegeta se podría decir, como ya muchos otros lo han dicho tiempo atrás, que de no cambiar las bases epistemológicas de la salud pública que lleven a una renovación teórico-metodológica y de la praxis, sumado a una renovación del Estado y tal vez lo más importante, a una renovación de la acción de la sociedad organizada en sus comunidades, el futuro de la salud publica será, como antinomia, la salud privada, es decir la responsabilidad de la salud del pueblo será un asunto individual, privado y de mercado, en donde el tema de las externalidades será abordado por el Estado descentralizado pero sobre un campo muy reducido de acciones (seguramente la vacunación, el control de algunas epidemias y la salubridad).

Ayudado por las voces y opiniones del campo de la medicina social, se pasa la vista, a continuación, de manera muy rápida a asuntos de la historia de la salud pública para intentar ver los orígenes epistemológicos de este campo de conocimiento, en segundo lugar, ver los retos actuales de la salud pública y en tercer lugar plantear algunos posibles caminos para salir de la crisis y poder vislumbrar un futuro de la salud publica diferente al que se ha mencionado.

MARCO HISTÓRICO DE REFERENCIA: ATREVERSE A NAVEGAR OTROS RUMBOS

Para mirar el futuro necesariamente se debe ver el pasado y en este caso es de interés ver el pasado para reconocer las bases sobre las cuales se originó y se desarrolló el modelo de salud pública. El paradigma dominante desde la antigua Grecia era el paradigma higienista relacionado con los humores y las miasmas. La idea del aire contaminado hunde sus raíces en la Antigüedad Clásica, el texto “sobre los aires, las aguas y los lugares” de Hipócrates habla del “mal aire” (por eso el nombre de malaria) para explicar que el aire de mala calidad producía enfermedades, al igual que la mala agua y los malos lugares (Quevedo E. José Celestino Mutis ante la higiene pública: un oráculo periférico preso en un paradigma metropolitano contradictorio. En: El humanismo de Mutis: proyección y vigencia. s.f.).

Así mismo, desde la Edad Media y el Renacimiento, a partir de las concepciones humoralistas del galenismo medieval, se venía suponiendo que las enfermedades contagiosas eran producidas por los miasmas, misteriosa materia insalubre que se transmitía de ser humano a ser humano o de animal a ser humano (Quevedo E. José Celestino Mutis ante la higiene pública: un oráculo periférico preso en un paradigma metropolitano contradictorio. En: El humanismo de Mutis: proyección y vigencia. s.f.).

En el siglo XVIII diversos médicos plantearon la necesidad de tomar en cuenta el punto de vista social en el manejo de los problemas de la medicina y la higiene. Resaltan Johann Peter Frank en la antigua Alemania quien planteó “el hambre y la enfermedad están pintadas sobre la frente de toda la clase trabajadora” y propuso crear un sistema con una política médica global, y los trabajos de Bernardino Ramazzini en Italia sobre enfermedades de los trabajadores, que le valieron el titulo del padre de la medicina del trabajo.

En el siglo XIX, Thomas Sydenham propone una teoría de la higiene partiendo de su clasificación de las enfermedades en dos tipos: las enfermedades agudas

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