Enfermeria

ANTIULCEROSOS Y ANTIEMÉTICOS

Dr. Nien Tsung Weng Huang Luis Alonso Alvarez Zumbado

La clase se divide en tres partes: un repaso sobre secreción acida y mecanismos citoprotectores; luego antiulcerosos; y por último, antieméticos.

Fig 1. Fisiología y bioquímica de las principales células en la pared gástrica, y medicamentos que alteran su función.

Veamos la figura (Fig. 1). Estamos en el estómago. Retrata lo que ocurre en el lumen gástrico. A la derecha se encuentra la parte luminal, y a la izquierda está la zona basolateral. Hay varios tipos de células implicadas en secreción gástrica, tanto en secreción de hidrogeniones (H+; protones) como secreción de moco y bicarbonato de sodio (NaHCO3). Dejamos al Helicobacter pylori de lado, porque se dice que todos lo tenemos pero no todos tendremos una infección aguda por él. Convivimos con él así como con E. coli.

Entonces tenemos en la figura:

• células parietales.

• células superficiales epiteliales.

• células enterocromafines.

• otras células anexas con importante implicación nerviosa.

Vamos de lo último a lo primero: lo último es la bomba de protones, la H+/K+ ATPasa. Comenzamos la clase con la secreción acida. Esta H+/K+ ATPasa es el último mecanismo o punto para la secreción de H+. Hay una importante densidad de ellas en los canalículos (invaginaciones en la pared estomacal). ¿Quiénes las estimulan? Hay varios estímulos: receptores muscarínicos (principalmente M3); receptores de gastrina y colecistoquinina (CCK); y receptores para histamina (principalmente H2). Los dos primeros (receptores muscarínicos y de gastrina/CCK) favorecen la elevación del Ca2+ intracelular en la célula parietal, y es importante para la secreción de H+. Un caso distinto es el de los receptores histaminérgicos, que cuando hay histamina, favorecen la elevación de AMPc, con lo que se favorece consecuentemente la activación de la bomba de protones.

Los tres estímulos favorecen incrementos de salida de H+, con lo que disminuye el pH gástrico. La gastrina juega un papel importantísimo, porque no sólo estimula directamente los receptores de gastrina y CCK, sino que activa en las células enterocromafines la liberación de histamina. A su vez, la acetilcolina (ACh) no sólo estimula M3 en las células parietales, sino también a un receptor un poco desconocido en las células enterocromafines con el mismo resultado (liberación de histamina). Por esta razón ustedes pueden ver que en anafilaxia se pueden usar los antihistamínicos usar como hiposecretores ácidos, pueden estar indicado para esta razón. Entonces, a modo de resumen, tenemos las vías de señalización primero y terminamos con la liberación de protones a nivel canalicular.

Vamos a la célula epitelial superficial. En la clase de SNA vimos que una estimulación muscarínica estimula las secreciones. Salen secreciones con alto contenido de NaHCO3 y algo de moco. ¿Y para qué nos sirve esta secreción? Básicamente es una barrera amortiguadora. A nivel luminal hay protones que se unen con iones cloruro y hacen el HCl que se come la capa. No obstante, el tejido gástrico está muy irrigado y tiene mucho metabolismo, de manera que en 24 a 48 horas se recambia todo, esto lo protege. A pesar de que se come toda la capa protectora de moco y NaHCO3, rápidamente hay regeneración.

No solo la Ach, también las prostaglandinas (PG), principalmente la PGE2 y PGI2 (prostaciclina), actúan en este nivel con el propósito de favorecer la salida de moco (por la célula epitelial superficial) y la disminución de AMPc con la subsecuente menor actividad de bomba de protones en la célula parietal. Por eso no hay que conocer la estructura química de los AINES, ya que ¿cuál es la razón de que ellos causen gastritis? Los AINES bloquean la ciclooxigenasa, por lo que hay menos PG, de manera que la producción endógena de AMPc y la regulación por la vía histaminérgica se desbalancean y hay mayor salida de H+ y menos salida de moco. Aunque el 99% de los AINES son ácidos débiles, causan irritación por la molécula en sí y por los mecanismos fisiológicos que se ven alterados. Entonces, es mentira que algunos AINES no causan gastritis.

Ya vimos los mecanismos protectores entonces. Entre los mecanismos agresores encontramos:

• Las bebidas gaseosas que son muy irritantes.

• El café, que depende de la concentración. Lo que es el café líquido, debe tomarse fresco (caliente, recién hecho), porque las sustancias toxicas que tiene se descomponen. Si se toma el café frío (ya sea hecho o comprado), se toman más sustancias tóxicas.

• El guaro, la ingesta etílica.

• El fumado.

• Los medicamentos.

• El carbón, que encontramos en los chicharrones [aunque los chicharrones no se hacen a la parrilla].

• Otras sustancias químicas que causan lesión mucosa.

• H. pylori, que si bien es cierto su relación con el cáncer no está directamente relacionado, hay indicios.

ANTIULCEROSOS

Entonces los antiulcerosos están ahí [en la parte extrema izquierda de la Fig.1]. La terapia antiulcerosa se clasifica en dos grupos: los hiposecretores y los citoprotectores. Y tenemos el grupo de “otros” que no son clasificables en ninguno de los dos grupos.

Entre los hiposecretores tenemos:

• Los inhibidores de bomba de protones (de la H+/K+ ATPasa), cuyo prototipo es el omeprazol.

• Más viejos están los antimuscarínicos. El más usado es la pirezepina, y un poco menos la telenzepina. Son antagonistas selectivos M1. ¿Para qué queremos un medicamento antiM1 si lo que tenemos son receptores M3? Al inhibir el receptor M1, que se halla en las células autonómicas del estómago, se bloquea la liberación de ACh, con lo que hay menos histamina y a la postre menos actividad de agonismo H2. Si preguntamos si la pirenzepina actúa directamente sobre la célula parietal directamente, obviamente decimos que no. ¿Entonces por qué no usar un antiM3? Porque para que llegue al área de acción, debe distribuirse ampliamente, entonces tienen q ser aminas terciarias para ser bien absorbidas, y se irían a muchos lugares, con lo que los efectos serían catastróficos. Ya no se usan.

• Luego tenemos los AntiH2, que actúan en la célula parietal y bajan la actividad de la bomba de protones.

Ya los de tipo pirenzepina no se usan en Costa Rica, pero sí se usan más los antiH2 y los inhibidores de bomba de protones (IBP). Entre los dos se usan más los IBP, siempre que no tengamos un individuo con cierta deficiencia inmunológica, porque el ácido destruye muchas cosas, incluso bacterias. Si hubiera hipoclorhidria o aclorhidria, podría haber infecciones principalmente de vías respiratorias. El inconveniente de usar IBP es que si no se logra buen control, ya no hay más buenas opciones en cuanto a control de secreción, porque es la vía final.

Tenemos también los antiulcerosos citoprotectores:

• el sucralfato

• los antiácidos (producen un efecto de neutralización, así que no modifican la secreción de ácido).

• sales de bismuto coloidal, importantemente en Peptobismol®.

En otros medicamentos: el misoprostol (Cytotec®), el cual tiene dos usos, y uno de ellos es bondadoso, pues en humanos se ha visto su eficacia hiposecretora. Es una regulación hacia abajo (downregulation) de AMPc, porque es un análogo de PG.

MEDICAMENTOS HIPOSECRETORES

IBP

El prototipo es el omeprazole, pero también tenemos su isómero S: el esomeprazole. Existen además el lanzoprazol y su enantiómero dexlanzoprazol; y finalmente, el raberprazol y el pantoprazol. Son seis en total.

Estos medicamentos son prodrogas: no tienen actividad biológica, requieren biotransformación. El asunto es que la biotransformación no la realiza una enzima, sino un medio ácido. Estos seis medicamentos deben ser absorbidos a nivel intestinal, difundir hacia las células parietales, salir al canalículo y protonarse. La parte B de la Fig. 2 se presenta intracanalicular, donde hay mucha concentración de H+. Se protona y “se cierra” uno de los anillos del medicamento. Vean que todos los medicamentos tienen una S en su estructura (azufre), y hay una enzima, la H+/K+ ATPasa, que tiene un grupo sulfhidrilo. Se forma un enlace disulfuro entre ambos (la bomba de protones y el IBP), el cual corresponde a una unión irreversible [que inactiva la bomba]. Por eso, para volver a secretar H+ posterior a su uso, se habla de que puede tardar en volver a aparecer en al menos una 24-48 h luego de una dosis. ¿De qué depende que volvamos a tener que controlar la secreción de H+? De que sean resintetizadas las bombas de protones.

¿Cuál es una condición necesaria para que actúen los IBP? El medio acido. ¿Qué pasa en un adulto mayor? Podríamos confirmar que es menor la eficacia, pues hay menor producción de ácido. Los alimentos lo afectan, entonces se recomienda ingerirlo en ayunas preferiblemente en la mañana y al menos con una distancia de unos 30 min de los alimentos. Recordemos que hay un estímulo fisiológico en que con los alimentos hay una liberación de H+.

Fig. 2. Estructura bioquímica de los IBP (formas inactivadas (A) y activadas (B))

Aspectos cinéticos de interés:

• En la posología, las formulaciones están recubiertas. Estos medicamentos deberían ser protonados en el canalículo, porque es donde hay más densidad de H+/K+ ATPasas. Si se protonara pronto [cuando llega al estómago por la vía oral], podría formar un enlace disulfuro con cualquier cosa que tenga un grupo sulfhidrilo

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