Enfermeria

HISTORIAS CLÍNICAS

La HISTORIA CLÍNICA COMPUTARIZADA, como la HISTORIA CLÍNICA convencional, no deben ser un registro de lo que es cierto acerca del paciente, sino en cambio de lo que se pensó, dijo o hizo acerca del. La fidelidad es, por lo tanto, un criterio de diseño fundamental.

EXPEDIENTE CLÍNICO INFORMATIZADO

Introducción

La informatización de la historia clínica (HC) se ha convertido durante los últimos años en objetivo de la mayor parte de los trabajos de la Informática Médica.

La sustitución de la HC tradicional, en soporte papel, por una historia clínica informatizada (HCI), responde a varias necesidades:

1.- Resolver los dos problemas clásicos de los archivos de HC

a. el crecimiento continuo el volumen almacenado, que llega a crear graves problemas de espacio físico, y

b. el inevitable trasiego de documentos originales, con riesgo de pérdida y de su deterioro.

2.- Permitir la transferencia rápida de la información sanitaria existente de un paciente a puntos lejanos, unificando así, de hecho, la HC por encima de los límites de las instituciones asistenciales.

3.- Poner a disposición de los investigadores y de los planificadores sanitarios esta información, en forma fácilmente accesible y tratable.

¿Qué es la Historia Clínica?

Es el elemento clave para el ejercicio profesional del personal sanitario, tanto desde el punto de vista asistencial –pues actúa como recordatorio para el manejo clínico del paciente- como desde el investigador y docente, permitiendo el análisis retrospectivo del quehacer profesional de los profesionales sanitarios.

Se puede definir como un documento donde se recoge la información que procede de la práctica clínica relativa a un enfermo y donde se resumen todos los procesos a que ha sido sometido.

El sistema HISTORIA CLÍNICA, permite el almacenamiento de:

• un gran volumen de información, dependiendo de la capacidad del disco rígido que se utilice y acceder a estos datos por diferentes vías.

• Mantener la actualización de las historias Clínicas en forma prolija, así como también el ínter consultas, estudios complementarios.

• Compatibilidad con versiones ulteriores y con programas accesorios.

• Integración con sistema de facturación, reserva de turnos, farmacia, de laboratorio y estudios complementarios.

Se pueden realizar búsquedas por varios ítem:

• Apellido y Nombre;

• Número de documento;

• Número de obra social.

BÚSQUEDA O IDENTIFICACIÓN DE GRUPOS

El Sistema brinda la identificación de grupos de pacientes por diferente campos y estadísticas de los mismos: Obra social; Patología; Antecedentes Familiares y de medio, etc.

Para utilizar estas opciones debemos remitirnos al modulo de estadística o bien al de listados.

UTILIDADES

Existe junto con el programa en el mismo subdirectorio un programa que se llama útil a través del cual se pueden ejecutar algunas utilidades que no están previstas en este modulo incorporado al programa.

ESTADÍSTICAS

Este módulo permite realizar una serie de estudios estadísticos de campos preseleccionados para tal fin. Da información sobre el total y los porcentajes respectivos de cada ítem. El análisis de los datos se realiza en memoria por lo tanto estará limitado a esta el vector de datos que se pueda cargar. Para análisis de mayor cantidad de datos se debe usar el módulo accesorio de Estadística.

LISTADOS

Realiza el listado de pacientes ordenado por Apellido y Nombre.

En el mismo constan los datos de Apellido y Nombre, Calle y número, teléfono, Obra social y número de la misma, primer y última consulta.

Si desea realizar Mailing a Pacientes puede efectuarlo a través del módulo de agenda.

El listado se puede realizar bajo condiciones que puede determinar el usuario del sistema (ver instrucciones más adelante).

Permite el listado de pacientes por varios campos indicando la característica de los mismos.

PROCEDIMIENTO DE BAJA DE DATOS

Como su nombre lo indica da de baja al paciente seleccionado aunque no en forma definitiva. En caso de baja accidental usted puede recuperar el archivo borrado con el menú de utilidades en la opción recuperar registros marcados. Esta opción solo es válida si previamente no se realizo un pack (borrado definitivo de registros marcados).

DATOS PERSONALES

La primera pantalla de ingreso de datos corresponde a los datos personales de los pacientes. El Sistema prevé medidas para controlar la reserva y seguridad de los datos que se almacenan en el mismo, seguridad en la información disponible en los campos memos. El programa tiene en cuenta los aspectos legales de los registros médicos informatizados que deben reunir los registros médicos informatizados.

MOTIVO DE CONSULTA

La consignación del motivo de consulta, se ingresa o ingresan en forma codificada, pudiendo examinar los distintos motivos de consulta que el paciente ha tenido durante sus atenciones por los distintos servicios a lo largo del tiempo. Queda consignado quién registra cada motivo, fecha y hora y el servicio y/o sector que lo registra.

ANTECEDENTES CLÍNICOS

La metodología de recopilación de los antecedentes clínicos, a diferencia de los exámenes clínicos y evoluciones es relativamente similar para todas las especialidades médicas. Implementamos una sistematización codificada y campo memo de libre escritura, siguiendo los puntos tradicionales de la recopilación a saber:

• Antecedentes familiares

• Antecedentes de medio

• Laborales y hábitos personales

• Antecedentes personales (de nacimiento, infancia y pubertad).

• Antecedentes patológicos y quirúrgicos.

PRESUNCIONES DIAGNÓSTICAS

De la misma forma que se realiza la recopilación de los antecedentes clínicos, se ingresan los distintos diagnósticos, relacionados con la consulta clínica actual, pudiéndose visualizar diagnósticos ingresados en otros módulos y/o consultas.

PRÁCTICAS RELACIONADAS CON LA CONSULTA CLÍNICA

El módulo de Consulta Clínica permite el ingreso de prácticas relacionadas con la consulta clínica así como visualizar las prácticas complementarias ingresadas desde otros módulos como radiografías, ecografías, tomografías, los datos almacenados en el mismo se pueden consultar e imprimir desde la historia clínica.

IMÁGENES RELACIONADAS CON LA CONSULTA CLÍNICA

El módulo de Consulta Clínica permite el ingreso de imanes relacionadas con la consulta clínica . Estas se pueden incorporar al sistema desde distintos formatos y archivos.

LAS CONSULTAS E ÍNTER CONSULTAS Y HISTORIAS CLÍNICAS DE ESPECIALIDADES MEDICAS

Las historias Clínicas de las diferentes especialidades no son estándar y se desarrollan a pedido de cada usuario de acuerdo a la modalidad de trabajo de los mismos. Son módulos que se consultan desde las evoluciones la historia principal.

Los exámenes físicos y las evoluciones pueden ser modificados para cada especialidad médica y los distintos tipos de trabajos de cada institución de acuerdo a las Historias Clínicas de las distintas especialidades médicas, las mismas son pasibles de adaptar a las necesidades de cada especialidad, profesional y/o institución.

IMPRESIÓN DEL MODULO DE HISTORIA PRINCIPAL

La impresión de las diferentes partes de la historia Clínicas se realiza desde el módulo específico de cada sector. Permite imprimir las distintas partes de la historia clínica del paciente seleccionado: historia de alta, evoluciones e ínter consultas. Los exámenes de laboratorio, ergometrías y demás prácticas complementarias se imprimen por módulos separados.

MÓDULOS RELACIONADOS CON EL DE HISTORIAS CLÍNICAS

Laboratorio. Es también, un Sistema independiente pero integrado al de Historias Clínicas. La incorporación de datos se puede hacer desde el programa de gestión de laboratorio como desde el Sistema de Historias Clínicas. Permite el almacenamiento de los resultados y la ejecución de cálculos pre programado. Efectúa orientaciones de diagnósticos automatizados de acuerdo a los datos incorporados en las diferentes bases.

Practicas complementarias En este módulo se almacenan las radiografías, ecografías, tomografías, los datos almacenados en el mismo se pueden consultar e imprimir desde la historia clínica.

La ficha anestésica La ficha, del paciente seleccionado, confeccionada en el módulo de quirófanos puede ser consultada desde el módulo de historias clínicas.

Parte quirúrgico los datos, que se almacenaron del la cirugía en el módulo de quirófanos se pueden consultar desde el módulo de historia clínica.

Una ventaja adicional de la computarización de la HISTORIA CLÍNICA tiene que ver con la capacidad del sistema de:

• Implementar rutinas de soporte asistencial, de ayuda diagnóstica, como el soporte de prescripciones, que nos advierte sobre indicaciones contraindicaciones interacciones medicamentosas.

• Organizar los datos a entregar. Esto puede ser bajo la forma de informes especializados, flow-sheets, gráficos, etc. Más aun, cada uno de estos informes podría estar adaptado al contexto clínico particular del paciente: un formato especial para diabéticos, otro para pacientes renales, otro más para comparar dosis de distintos fármacos

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