Entrevista de Salud por Retorno Laboral
amariacastrovInforme2 de Junio de 2020
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Entrevista de Salud por Retorno Laboral
Empresa:
Centro de trabajo:
Fecha:
Nombre:
Edad:
Identificación:
Cargo:
Teléfono de contacto:
Nombre del jefe inmediato:
La información consignada en el siguiente cuestionario, se da libremente a conciencia, de forma veraz y oportuna, bajo el consentimiento informado. El manejo de la información se hará de acuerdo a la ley 1581 del 2012 “Tratamiento de datos personales”.
Por favor describa su estado de salud actual:
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Ítem | Respuesta | Descripción |
En los últimos ocho días ha presentado síntomas
como decaimiento, malestar general, ¿sí o no?,
descríbalo:
¿En los últimos ocho días ha presentado fiebre?,
si o no?, ¿desde cuándo?, si ha medido la
temperatura, por favor indicar los valores:
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¿En los últimos ocho días ha presentado tos?, si o
no?, ¿tos seca o con expectoración?:
En los últimos ocho días ha presentado secreción
nasal, ¿congestión nasal?, si o no?, descríbalo:
En los últimos ocho días ha presentado dolor de
garganta, ¿dificultad para pasar los alimentos o
liquidos?, si o no?, descríbalo:
¿Ha presentado perdida de la sensación para el
olfato o para el gusto?, si o no?, ¿descríbalo y
desde cuánto?:
¿En los últimos ocho días ha presentado diarrea?,
si o no?
¿Actualmente se encuentra tomando algún
medicamento?
¿Está tomando algún medicamento como
analgésicos para el dolor tipo ibuprofeno, o
medicamentos para la fiebre tipo acetaminofén, o
medicamentos para la alergia tipo ceterizina, o
medicamentos para la gripa?, si o no? descríbalo:
¿Ha llevado a cabo el aislamiento mandatorio, si o
no? descríbalo:
¿Usted o alguna de las personas con las que
convive tiene 70 años o más?, si o no?
¿Usted o alguna de las personas con las que
convive tiene alguno de los siguientes
antecedentes? Hipertensión arterial, enfermedad
cardiaca, enfermedad pulmonar crónica, diabetes,
cáncer, otras, por favor indique cual (es).
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