Extractos Funsalud

Universalidad de los servicios de salud. Propuesta de Funsalud

Primera edición 2012

Para alcanzar la universalidad en los servicios de salud la condición necesaria

es que el financiamiento esté separado de la prestación y como consecuencia, la

posibilidad del intercambio de servicios entre instituciones de propiedad distinta,

requiere de la existencia de organizaciones articuladoras que adquieran servicios

de las redes prestadoras que puedan ser pagados a partir del fondo único.

El financiamiento de las acciones de salud a la persona permite la entrega de

recursos derivados de impuestos generales directamente hacia las instituciones

que ejecuten la función de articulación, las cuales ahora tendrán responsabilidades

específicas para asegurar el flujo de los recursos hacia la operación eficiente de la

red de servicios de atención a la salud. Las instituciones articuladoras podrán ser

organismos descentralizados, sujetos a estándares financieros de empresas públicas

y que les llegue el financiamiento directamente del fondo correspondiente.

El manejo de los recursos financieros se convertiría en el aspecto fundamental

de la función de articulación, que ahora sí se haría explícita y sería responsabilidad de las instituciones públicas y privadas acreditadas para tal por la función rectora

cumpliendo con los criterios señalados.

Por último, la prestación directa de servicios quedaría abierta a todo un

esquema plural de instituciones, tanto públicas como privadas con el propósito

de incrementar las opciones para los usuarios y elevar la calidad de los servicios

basada en la competencia. Esta función se representa en el esquema con flechas a

partir de la población, ya que se origina en la decisión libre y personal de los

usuarios para seleccionar al prestador para la atención de su salud y la afiliación

a la institución articuladora para obtener, sin costo, los beneficios universales de

salud garantizados, que se describen posteriormente.

Dado que se propone que la incorporación de intervenciones en los beneficios

universales garantizados sea gradual e incremental, se esquematiza además

la posibilidad de obtención de aquellas intervenciones de salud no incluidas

inicialmente en los paquetes universales garantizados y a los que la población

puede tener acceso a través de los esquemas complementarios (como los que están

cubiertos a la fecha por la seguridad social), o bien, por medio de esquemas de

aseguramiento privado o con pago directo (gastos de bolsillo). En la medida en

que se vayan incluyendo dichas intervenciones a los paquetes universales, esta

modalidad de pago disminuirá.

....

Las articuladoras y sus redes de prestadores de servicios contarían por ende,

con la mayor libertad organizativa y financiera para manejar sus presupuestos

y sistemas de planeación, sujetos al escrutinio objetivo de su eficiencia por el

pagador, que puede fácilmente modularse además a través de la satisfacción de sus

usuarios y por medio de la introducción de los “acuerdos de desempeño”, como

instrumentos consensuales formales en que se pactan los modelos de atención,

el financiamiento aparejado, los requisitos de calidad y todas las obligaciones

de los proveedores de servicios y sus articuladoras, fomentando la oportuna y

transparente rendición de cuentas.

......

Dado que el financiamiento para la atención de la salud a la persona será

principalmente por capitación, se propone introducir un ajuste de riesgos prospectivo

por edad y sexo; esto permitirá disminuir la incertidumbre del gasto esperado por

individuo y con ello evitar la selección de riesgos por parte de las instituciones

articuladoras; asimismo, generará el incentivo para que éstas busquen eficiencias

en el gasto en salud manteniendo saludable a su población afiliada.

Es importante considerar que la frecuencia, costo y distribución de algunos

padecimientos son de tal magnitud que se requiere que el financiamiento de

Intervenciones de Alto Costo logre mancomunar los riesgos financieros por dichas

eventualidades, genere una mayor protección contra el gasto empobrecedor en

salud para las familias y garantice finanzas sanas en las instituciones.

Estas intervenciones serán financiadas como un esquema de reaseguro mediante

pago por evento al articulador. Este mecanismo evita además la posible selección

adversa posafiliación por trato diferenciado que implica desalentar la reafiliación

de población enferma.

Con estas dos fórmulas se dispersa el riesgo entre las articuladoras, el

financiamiento capitado con ajuste de riesgos demográfico disminuye el riesgo

financiero de afiliar población envejecida y el pago por evento de intervenciones

de alto costo permite el reparto de riesgo retrospectivo.

....

La diferencia en las intervenciones que actualmente gozan los asegurados y

derechohabientes de la seguridad social con aquella que integre el conjunto de

beneficios universales, podría ser financiada con un segmento de las cuotas obreropatronales,

el resto de los recursos podría implicar entonces una reducción en las

aportaciones obreras y patronales, al sustituirse por impuestos generales.

Esta disminución sería gradual en la medida que se vaya ampliando el número de

beneficios universales y de intervenciones de alto costo, garantizados y financiados

por impuestos generales

...

Articulación de los servicios de salud

La propuesta de reforma establece la necesidad imperiosa de hacer explícita la función

de articulación entre el financiamiento y la prestación de servicios de salud.

De esta forma se propone una instancia en un punto intermedio entre el financiamiento

y la prestación, llamada articuladora de servicios de salud, responsable de

recibir los recursos financieros directamente del fondo unificado y canalizarlos a

las entidades prestadoras de servicios para garantizar que los recursos financieros

se movilicen y se asignen hacia la prestación de los servicios de salud.

Para entender mejor el concepto de “articulación”, resulta útil pensar en

términos de un “proceso de financiamiento-prestación”, es decir, un continuo de

actividades por las que los recursos financieros se movilizan y se asignan para

posibilitar la producción y el consumo de servicios de salud. El primer paso en

este proceso es la captación de dinero por parte de las agencias financieras, así

como la acumulación de ese dinero en fondos. La población, organizada en hogares

y empresas, representa la fuente última de financiamiento a través del pago de

impuestos generales, impuestos a la nómina, contribuciones especiales y primas

de seguro. Una vez que los integrantes de una población han transferido recursos

a las agencias financieras, es necesario articular en paralelo dos importantes

interfaces: por un lado, entre las poblaciones y los prestadores de servicios; por el

otro, entre las agencias financieras y los prestadores. (28)

En esta función la institución articuladora canaliza los recursos financieros

provenientes de impuestos generales y los asigna mediante reglas establecidas

por la rectoría a la producción de servicios de salud con base en la afiliación de

la población.

A partir del financiamiento público a través de impuestos generales, las

instituciones articuladoras que cumplan con los criterios establecidos por la

función rectora, deberán asegurar la movilización del recurso hacia la atención

preventiva y curativa de la población afiliada y garantizar el acceso efectivo a la

resolución de sus problemas de salud, con un transparente y eficiente mecanismo

de organización de los servicios. Para ello deben organizar la prestación de los

servicios en redes de atención escalonadas por niveles de acuerdo a su capacidad

de resolución, privilegiando la atención primaria de la salud.

La conformación de una red de servicios suficiente, eficiente y resolutiva,

sustentada en la atención primaria, podría generar un verdadero cambio en el

paradigma de la atención a la salud.

La propuesta de Funsalud sugiere asignar la función de articulación a entidades

públicas y privadas autorizadas por la institución rectora.

La articulación incluye por lo menos tres importantes funciones: a) la

administración de los riesgos, b) la administración del acceso y c) la representación.

La administración de riesgos se lleva a cabo afiliando poblaciones, de forma que

los riesgos se dispersen y se mantenga un equilibrio financiero entre el monto del

financiamiento y el gasto en salud. Para fijar un tope a los gastos y crear al mismo

tiempo un incentivo equitativo contra la competencia basada en la selección de

riesgos, el financiamiento debe basarse en una capitación ajustada por riesgo.

Sin embargo, la articulación va más allá de la función tradicional de

aseguramiento, ya que abarca también la

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