Historia Clinica

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

FASE II, 3ER. AÑO

UNIDAD DIDÁCTICA DE SEMIOLOGIA

AÑO 2013

HISTORIA CLINICA

PRACTICA NO.

DATOS GENERALES

NOMBRE: SEXO:

FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:

ESTADO CIVIL: RELIGIÓN:

PROCEDENCIA: RESIDENCIA:

PROFESION: OCUPACIÓN:

ETNIA: RAZA:

ESCOLARIDAD: ALFABETO O ANALFABETO:

TELÉFONO:

NOMBRE DEL FAMILIAR O PERSONA QUE DA LA INFORMACIÓN:

MOTIVO DE CONSULTA:

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

FAMILIARES:___________________________________________________

MÉDICOS:______________________________________________________

QUIRÚRGICOS:__________________________________________________

TRAUMÁTICOS:__________________________________________________

ALÉRGICOS:____________________________________________________

GINECO-OBSTÉTRICOS:__________________________________________________

VICIOS O MANIAS:_______________________________________________________

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS O PERSONALES:

PERIODO PRENATAL:________________________________________

PERIODO NATAL:____________________________________________

PERIODO POST-NATAL:_______________________________________

CRECIMIENTO Y DESARROLLO:_________________________________

INMUNIZACIONES:___________________________________________

ALIMENTACION:_____________________________________________

HABITOS:__________________________________________________

MENARQUIA:________________________________________________

CICLOS MENSTRUALES: __________________________________________

ULTIMA MENSTRUACION:__________________________________________

GESTACIONES:______ PARTOS:_______ HIJOS VIVOS:______

REVISION POR SISTEMAS:

CONDUCTA:____________________________________________________

PIEL Y FANERAS:______________________________________________

CABEZA:______________________________________________________

OJOS:________________________________________________________

OÍDOS:_______________________________________________________

NARIZ:_______________________________________________________

BOCA:________________________________________________________

GARGANTA:____________________________________________________

CUELLO:______________________________________________________

MAMAS:_______________________________________________________

S. LINFÁTICO:________________________________________________

S. RESPIRATORIO:_____________________________________________

S. CARDIOVASCULAR:___________________________________________

S. DIGESTIVO:________________________________________________

S. GENITO-URINARIO:__________________________________________

S.

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