Historia clinica

HISTORIA CLINICA

Documento médico (porque en ella se recopila la información referente al paciente en sus antecedentes médicos) legal (nos auxilia en cualquier tipo de situación legal ya que nos puede comprometer, defender ante la misma) y ético (debemos reunir ciertos valor que nos permitan respetar al paciente, se honesto, ser legal, darle la información necesaria; esto nos permite desempeñar una actividad médica legal. Esto también nos compromete a no divulgar la información que el paciente nos da a base de confianza), a través del cual conocemos la historia natural del paciente así como los diversos signos y síntomas que nos permitirán establecer un Dx, un Px y un plan de Tx.

• Ficha de identificación: común de los formatos generales de historia clínica médica.

1. Nombre completo del paciente

2. Dirección

3. Teléfono o lugar donde lo podamos localizar

4. Sexo

5. Edad

6. Ocupación y lugar de trabajo.

• Tipo de interrogatorio: directo o indirecto

• Antecedentes Heredo Familiares (A.H.F.): nos permite analizar el ambiente humano en el cual se ha desarrollado y vive el enfermo. Así como las enfermedades que sus ascendientes o descendientes han padecido. La importancia radica en que hay enfermedades que se trasmiten por tipo hereditario, también que podemos conocer las patologías de tipo sistémicas, terminales de algún miembro de la familia, de trasmisión sexual, etc. Se investiga en abuelos paternos o maternos, padres, hermanos o tíos siempre y cuando la patología este relacionada.

• Antecedente Personales No Patológicos (A.P.N.P. o A.P.no P.): aquí analizamos la historia social y económica del paciente (modus vivendus del paciente) ya que aquí se establecerán los honorarios del médico. Se interroga sobre:

1. Lugar de nacimiento o de residencia

2. Escolaridad

3. Casa habitación, si cuenta con servicios de urbanización (agua, luz o teléfono)

4. Si convive con fauna doméstica. SI: que tipo y cuantos.

5. Flora doméstica. SI: que tipo.

6. Hábitos de higiene: cada cuanto se baña o se cambia de ropa.

NORMAS PARA LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLÍNICA: es un documento médico-legal-ético a través del cual conocemos la Historia Natural del paciente, así como los diferentes signos y síntomas que nos permiten establecer un Diagnóstico, Pronóstico y Tratamiento adecuados.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente. Edad. Fecha. Estado civil. No. Expediente.

Dirección. Teléfono.

Ocupación. Lugar de trabajo.

Tipo de interrogatorio: directo o indirecto.

ANTECEDENTES HEREDO- FAMILIARES (AHF)

En esta sección se analizará el ambiente humano en el cual se ha desarrollado y vive el enfermo, así como las enfermedades que han padecido los ascendientes del enfermo (a).

La importancia de esta investigación estriba en que hay enfermedades que se transmiten por herencia. Otras, aunque no se ha demostrado con evidencias su trasmisión hereditaria, e un hecho de observación que se presentan con suma frecuencia en los miembros de una misma familia, ejemplo: el cáncer, anomalías de desarrollo.

AHTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (APNP)

Bajo este inciso se analizará la Historia Social y parte de la Historia económica del paciente. Se interroga sobre: lugar de nacimiento, lugares de residencia, escolaridad, casa- habitación que cuente con los servicios de urbanización, presencia de fauna doméstica y flora doméstica. Hábitos de higiene (baño, cepillado dental). Hábitos de alimentación (conocer el estado nutricional del paciente) que deberá cubrir los grupos básicos, alimentación balanceada, si está es buena, regular o deficiente en cantidad y calidad. Tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanías (negativo-positivo en cantidad y frecuencia). Práctica de algún deporte.

A.G.P. (agentes gineco- obstétricos) – Menarca, FUN (fecha de última menstruación), ciclos menstruales, VSA (vida sexual activa), E.P.A.C. (embarazos, partos, abortos y cesáreas).

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (APP)

Estos antecedentes nos permiten conocer las Enfermedades que ha padecido desde el nacimiento hasta el momento actual. No sólo las enfermedades, sino las intervenciones quirúrgicas, traumatismos, sino también otros datos que cobras cada día más importancia en la Medicina preventiva.

Se interroga: antecedentes (Ant) quirúrgicos, Ant. Hospitalarios, Ant. Traumáticos, Ant. Alérgicos, Ant. Transfucionales- donación sanguínea, Ant. Diatésicos (todas las enfermedades de tipo metabólicos), Ant. Fímicos (enfermedades respiratorias), Ant. Luéticos (enfermedades de trasmisión sexual). Ant. Dentales.

PADECIMIENTO ACTUAL (PA)

También se conoce como MOTIVO DE LA CONSULTA. (Análisis de la Anamnesis).

En este concepto se deberá realizar una descripción del padecimiento actual siguiendo un orden general , como inició, evolución cronológica y estado actual, la causa desencadenante aparentemente, forma de comienzo, sucesión en la aparición de los síntomas y fenómenos acompañantes, factores que exacerban el cuadro y secuelas de los síntomas principales.

La cronología deberá ser organizada en forma flexible, así en padecimientos agudos, es importante la evolución del cuadro cada hora, en cambio en padecimientos crónicos la cronología se expresará en meses o años.

Una vez establecida la forma, principio y evolución de los síntomas, se procederá a precisar el estado del padecimiento en el momento en que se elabora la Historia Clínica.

El interrogatorio deberá ser hecho como CRITERIO SEMIOLOGICO investigar exhaustivamente todos los caracteres de cada SINTOMA, y se agruparán éstos tratando de buscarles una asociación SINDROMICA.

EXPLORACION FISICA DE LA CAVIDAD BUCAL

Se deberá realizar en forma cuidadosa y ordenada como sigue:

A) LABIOS: forma, integridad, coloración, lubricación, presencia de patologías.

B) MUCOSA ORALES: coloración, hidratación, textura, patologías.

C) PALADAR DURO: coloración, hidratación, anatomía del paladar y patologías.

D) PALADAR BLANDO: coloración, hidratación, movilidad, función y patologías.

E) OROFARINGE: características anatómicas como presencia de amígdalas, pilares, amigdalinos, patologías.

F) LENGUA: coloración, hidratación, consistencia, textura, movilidad, distribución, papilar, tipo de lengua, arterias raninas.

G) PISO DE LA BOCA: frenillo lingual, identificación de conductos excretores, permeabilidad de conductos, patología de la región.

H) ARCADA DENTARIA: órganos dentarios y zonas retromolares y hamulares.

RADIOGRAFIAS (RX)

Se realizará una observación muy cuidadosa de los estudios radiográficos solicitados. Desde una radiografía periapical hasta estudios simple so especiales como pueden ser Tomografías, Resonancia Magnética, etc.

En lo que se refiere a estudios solicitados en la clínica de Cirugía Bucal I, se mencionará posición de Tercero Molares de acuerdo a la Clasificación de Pell y Gregory, Winter y la del Dr. Sánchez Torres. Así mismo se observarán la forma y tamaño del tercer molar, anatomía radicular, relación con el segundo molar, así como también con estructuras anatómicas importantes como conducto dentario inferior, rama ascendente, seno maxilar y tuberosidad del maxilar.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA (I.Dx)

También se conoce como Diagnóstico presuntivo o de Presunción.

Esto se refiere a correlacionar todos los datos que se recaban en la Historia Clínica y de esa manera dar un Diagnóstico Presuntivo.

PLAN DE TRATAMIENTO (Plan de Tx)

Aquí se hace referencia al ordenamiento que se va a seguir en el tratamiento que puede ser Medicamentos o Quirúrgicos.

Deberá tener una cronología:

1. Técnica de Asistencia

2. Incisión (Tipo, forma y porqué)

3. Levantamiento de colgajo

4. Osteotomía (sitio anatómico)

5. Odontosección (dirección con respecto al O.D.)

6. Extracción propiamente

7. Lavado de la cavidad

8. Sutura del colgajo

9. Prescripción médica

SIGNOS VITALES

1. Temperatura bucal o axilar (T.B. o A.)

2. Frecuencia cardiaca (F.C.)

3. Frecuencia respiratoria (F. R.)

4. Tensión arterial (T.A.)

DATOS GENERALES

1. Estatura

2. Peso

LABORATORIO CLINICO

Se solicitaran en la papeleta apropiada, existente en la clínica.

Bh (biometría hemática) completa, plaquetas, TP (tiempo de protrombina), TPT (tiempo de tromboplastina), actividad protombínica.

Química sanguínea: glucosa, urea, creatinina, Ac. Úrico, colesterol total.

MEDICAMENTOS EMPLEADOS

Se deberán anotar los que el paciente se esta tomando por alguna prescripción médica o automedicación.

EXAMENES DE LABORATORIO

Los glóbulos rojos, discos bicóncavos de mayor superficie con menor volumen, están formados por un estroma y hemoglobina (Hb). Su función es el transporte de gases. Los valores normales de glóbulos rojos (GR) son:

BIOMETRIA HEMATICA

MUJER HOMBRE

Recuento de GR 4.5 + 0.5 x 10 5.1 + 0.7 x 10

Hemoglobina (Hb) 13 + 15g/100dl 16 + 2g/100dl

Hematocrito

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