Hoja De Enfermeria

SECRETARIA DE SALUD JALISCO

DIRECCIÓN GENERAL DE REGIONES SANITARIAS Y HOSPITALES

DEPARTAMENTO ESTATAL DE ENFERMERÍA

UNIDAD:

INSTRUCTIVO

HOJA DE REGISTRO DE ENFERMERÍA

AUTORIZACIONES:

DOCUMENTÓ:

VO. BO.:

APROBÓ:

AUTORIZÓ:

CONCEPTO:

Es el documento escrito y gráfico en el cual el personal de enfermería deberá hacer los registros y certificaciones correspondientes a sus intervenciones bajo la metodología de planes de cuidados de enfermería estandarizados, con apego a las disposiciones sanitarias vigentes como lo es la NOM-004-ssa3-2012 y al código de ética para las enfermeras y enfermeros de México.

La hoja de registros de enfermería, es un documento médico legal que comprende; Identificación del paciente, Habitus exterior, Grafica de signos vitales, medicamentos administrados, proceso de enfermería, procedimientos realizados, observaciones en usuarios adultos y pediátricos.

EL OBJETIVO

Proporcionar al personal de enfermería una herramienta de trabajo que facilite el registro de las actividades realizadas.

ESTE FORMATO APLICA: ÁREAS DE HOSPITALIZACIÓN GENERAL (CIRUGÍA, MEDICINA INTERNA, GINECOLOGÍA, OBSTETRICIA Y HABITACIÓN CONJUNTA) Y OTROS.

INSTRUCTIVO:

• Este documento deberá ser realizado en original, por paciente y para dos días de hospitalización.

• El formato deberá ser elaborado por el personal de enfermería.

• El personal de enfermería deberá integrar la hoja de enfermería al expediente clínico una vez que se han registrado los dos días; o cuando el paciente egresa, esta actividad debe hacerla el personal del turno respectivo.

• Utilizar tinta negra o azul para registrar los datos de identificación.

• Utilizar los colores establecidos de acuerdo al turno (Tinta azul o negro, verde y rojo). La letra debe ser clara y de molde, no utilizar ABREVIATURAS, no utilizar corrector, (en caso de equivocación se anulará la frase entre paréntesis, lo que indicara anulado).

• En caso de que la hoja sufra algún daño se dará continuidad en una hoja nueva sin desechar la dañada; anexar las dos al expediente engrapadas.

IDENTIFICACIÓN

CONCEPTO DEFINICIÒN

1.- NOMBRE Anotar con letra de molde legible con tinta de color azul, el nombre completo del paciente, separando: primero el apellido paterno, el materno y al final el nombre (es) , de acuerdo a identificación oficial presentada. (MISP 1)

2.- EDAD Registrar con letra de molde legible con tinta de color azul, años cumplidos, en lactantes años y meses cumplidos y en recién nacidos días. Separados por una diagonal.

Ejemplo: Lactante de 2 años 3 meses: 2 3/12, Recién nacido de 23 días de VEU: 23/30

3.- SEXO Registrar con letra de molde con tinta de color azul “FEMENINO” o “MASCULINO” según corresponda el género, así como también para el recién nacido, si fuera el caso.

4.- CAMA Registrar con letra de molde legible con tinta de color azul y con números arábigos el número de cama, cuna o incubadora en la cual se encuentra el paciente. En caso de cambio de cama, cuna o incubadora encierre entre parentesis el numero anterior y registre el numero nuevo asignado.

5.- REGISTRO

EXPEDIENTE Registrar con tinta de color azul, el número del expediente que se le asigno al paciente, otorgado por el archivo clinico del Hospital. (MISP 1)

6.- SERVICIO Registrar con letra de molde con tinta de color azul, el nombre del servicio al que corresponde el paciente, en caso de traslado a otro servicio encerrar en paréntesis el nombre del servicio anterior y anotar el nuevo enseguida.

7.- DIAGNOSTICO Registrar con tinta de color azul, el diagnóstico principal registrado por el médico, con el que el paciente es ingresado a la unidad, siendo suceptible de cambiar de acuerdo a la evolucion del paciente y previa confirmacion del mismo por los profesionales responsables del mismo.

8.- FECHA DE

NACIMIENTO Registrar la fecha de nacimiento en el siguiente orden dd/mm/aa: con números arábigos el dia separados de una diagonal, con letra legible y de molde el mes separado de otra diagonal, con numeros arabigos el año de acuerdo a la identificacion oficial presentada. (MISP 1) y con tinta de color azul. Ejemplo: 15 de Septiembre de 1970 = 15/ Septiembre /1970

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

9.- CODIGO DE

AISLAMIENTO Marcar el circulo con el color correspondiente de acuerdo al còdigo de aislamiento autorizado.

10 .- FECHA DE

INGRESO.

Registrar con tinta de color azul y con numeros arábigos el día y separados de una diagonal el mes el cual se registrará con letra de molde y legible de forma completa separados de una diagonal el año completo con numeros arabigos. Ejemplo: 15 de Septiembre de 1970 = 15/ Septiembre /1970 (MISP 1).

Fecha/Días de estancia 12

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