Informe

Buenos Aires, __ de ________ de  20__

Señor Gerente de

ZURICH ARGENTINA

Compañía de Seguros S.A.

Presente

De mi consideración:

                        Tengo el agrado de dirigirme al Sr. Gerente con  relación al siniestro de ROBO  ocurrido el 23/01/15 y que afectara a la cobertura de DOCUMENTOS, y que resultara amparada por la póliza N° 18/283.019 contratada con vuestra entidad.

                        Al respecto, cumplo en llevar a su conocimiento que presto conformidad con carácter de única, total y definitiva, por los daños derivados del citado suceso a la cifra indemnizatoria de $ 450.- (pesos cuatrocientos cincuenta), no quedando remanente alguno a mi favor.

                        Dejo constancia de que la presente conformidad tendrá efecto una vez que los valores sean depositados en la cuenta bancaria informada al pie de esta nota, declarando libres de toda responsabilidad a Zurich Argentina Compañía de Seguros y a CONSULTORA MONTSERRAT S.A., en carácter de aseguradora y ajustador respectivamente, renunciando a toda otra reclamación judicial o extrajudicial contra los nombrados por el referido suceso.

                        Asimismo, dejo constancia que no existe en vigencia ninguna otra póliza que no sea la contratada con esa Entidad que ampare los bienes afectados.

                        Sin otro particular, aprovecho la oportunidad  para saludar al  gerente con mi  mayor consideración.

__________________________

Firma, Aclaración y DNI (del Asegurado)

             Banco: ______________________[pic 1][pic 2]

N° de Cuenta: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tipo:    C. A.                    C.C  

C.B.U. (Clave bancaria uniforme) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  (son 22 dígitos)

Titular de la Cuenta: ______________________

Vínculo con  el Asegurado: _________________

CUIT / CUIL: ___________________

(De carecer algunos de los datos  que arriba se mencionan, no podremos procesar el pago)

B. Instrucción de pago en la cuenta del “tercero” con la conformidad de este tercero:

b.1 Mediante Transferencia bancaria:

Por medio del presento solicito que los montos indemnizatorios a percibir sean transferidos a la cuenta bancaria nro.: ____________________, CBU N°  ____________________________ (Clave bancaria uniforme de 22 dígitos) cuyo titular es _______________________, y el vinculo que nos une es __________________.

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