Toluca De Lerdo

Revista Española de Salud Pública

Print version ISSN 1135-5727

Rev. Esp. Salud Publica vol.78 n.2 Madrid Mar./Apr. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S1135-57272004000200004

COLABORACIÓN ESPECIAL

EL ESTUDIO PROSPECTIVO EUROPEO SOBRE CÁNCER Y NUTRICIÓN

INTRODUCCIÓN

El cáncer es una enfermedad en gran parte prevenible. Si se exceptúa el tabaco, que es la principal causa de cáncer, se considera que entre el 29,3 y el 40, 6 % de la incidencia de cáncer podría ser prevenible con medidas relacionadas con la dieta, el control del peso y la actividad física1.

A pesar de varias décadas de investigación epidemiológica sobre las relaciones causales de la nutrición y el cáncer, la evidencia científica es suficiente para relativamente pocos factores alimentarios. Para muchos alimentos las evidencias son aún insuficientes o inconsistentes e impiden establecer conclusiones sólidas2. Varias son las razones que explican esta situación. La alimentación biológicamente relevante relacionada con el cáncer es la ocurrida muchos años antes de aparecer el tumor, y los hábitos alimentarios son muy difíciles de medir con cierta exactitud. Los estudios epidemiológicos realizados tienen en su mayor parte limitaciones metodológicas, relacionadas principalmente con los errores de medición de los cuestionarios de frecuencia alimentaria usualmente utilizados3, la presencia de sesgos, la falta de poder estadístico y/o la homogeneidad de hábitos alimentarios de los individuos participantes en los estudios. Por otro lado la investigación ha estado orientada a identificar relaciones simples entre alimentos y cáncer, cuando posiblemente sea un proceso más complejo en el que interactúan patrones alimentarios con factores metabólicos, hormonales y genéticos.

Para profundizar en el conocimiento científico sobre la relación de la dieta y el cáncer se requieren amplios estudios epidemiológicos prospectivos sobre personas sanas, combinados con importantes estudios de laboratorio, incluyendo marcadores bioquímicos y de susceptibilidad genética. Ésta fue la justificación científica para diseñar y desarrollar el Estudio Prospectivo Europeo sobre Cáncer y Nutrición (EPIC), con el doble objetivo de mejorar el conocimiento científico sobre factores nutricionales implicados en el cáncer4 y, como consecuencia, poder aportar las bases científicas para intervenciones de salud pública dirigidas a promover una dieta y estilos de vida saludables5.

Una de sus mayores ventajas es el amplio rango de variabilidad en la ingesta alimentaria, producto de las grandes diferencias todavía observadas entre la dieta mediterránea de Grecia, el sur de Italia y España, y los patrones dietéticos del Norte de Europa, así como su gran potencia estadística, siendo el estudio de cohorte prospectivo más amplio realizado en el mundo.

El objetivo de éste artículo es describir brevemente las características principales del estudio EPIC6 y los resultados más relevantes obtenidos hasta la fecha. En las referencias incluidas, podrá encontrar el lector interesado información más completa y detallada.

Información sobre dieta y sobre otros factores de riesgo Los estudios de validación de los cuestionarios alimentarios de la fase piloto aportaron una valiosa información para la elaboración del protocolo final de recogida de información7. A partir de ellos se adoptaron diversos métodos de medición de la dieta, mejor adaptados a la realidad de cada país, que incluyen:

Cuestionarios semicuantitativos de frecuencia alimentaria, autoadministrados, con datos sobre unos 260 ítems alimentarios, con estimación sistemática de la porción individual de ingesta. Este método fue usado en el norte de Italia, Holanda, Francia Alemania, y Grecia.

Cuestionarios semicuantitativos de frecuencia alimentaria con una misma porción estándar de ingesta, utilizado en Dinamarca, Noruega y Umea en Suecia.

Cuestionarios de historia de dieta (con más de 600 ítems alimentarios), administrados mediante entrevistas, introducidos directamente en formato informatizado. Este método se utilizó en los cinco centros de España, mediante un programa informático especialmente diseñado (NUTRIDIET), y en Ragusa en el sur de Italia.

- Cuestionario semicuantitativo de frecuencia de consumo de alimentos combinado con un registro del consumo de una semana (diario dietético) en Inglaterra, o de frecuencias con un diario de 14 días usado en Malmö, Suecia.

Además se implementó en EPIC una nueva aproximación metodológica destinada a calibrar los instrumentos de medición de la dieta de los diferentes países, con el objetivo de corregir los errores sistemáticos de sobre o subestimación de la ingesta9. Para ellos se obtuvo una segunda medición dietética en una muestra aleatoria de aproximadamente el 8-10% de cada cohorte, utilizando en todos los centros un mismo método estandarizado: el método del recuerdo de la dieta de 24 horas, mediante un programa informático específicamente desarrollado para este propósito (EPIC-SOFT)10.

Aparte de la información sobre dieta, se recogió una amplia información a través de un cuestionario sobre factores de riesgo no alimentarios, que incluía historia de consumo de tabaco, actividad física ocupacional, deportes y actividad en el tiempo libre, consumo de anticonceptivos y uso de terapia hormonal sustitutoria, historia de la actividad reproductiva, exposición a ocupaciones de riesgo y antecedentes médicos y quirúrgicos. En algunos centros, como en España, esta información se obtuvo mediante entrevista personal.

Medidas antropométricas

En todos los centros EPIC, excepto en Francia, Oxford y Noruega, se midió la altura, el peso, y la circunferencia de la cintura y cadera, utilizando un protocolo similar y estandarizado11. En estos otros centros la información fue reportada por los propios sujetos y se realizó una medición en una submuestra de los mismos.

Extracción de muestras de sangre

Se siguió un procedimiento uniforme para la extracción y almacenamiento de las muestras de sangre7. Las muestras se fraccionaron en alícuotas en 28 pajuelas de plástico de 0,5 ml: 12 de plasma, 8 de suero, 4 de eritrocitos y 4 de células blancas (buffy-coat) para la obtención de ADN. Se dividieron en dos partes iguales de 14 pajuelas cada una; una parte se almacenó en el centro en que se habían recogido y la otra se envió a Lyon a la IARC. En ambos casos las muestras se guardaron en contenedores de nitrógeno líquido a -196ºC.

Individuos participantes

Finalmente se han incluido en EPIC 519.978 individuos (de los cuales 366.521 son mujeres) (tabla 1). En 385.719 de ellos se dispone de las muestras de sangre para análisis de laboratorio. La información de la dieta mediante el recuerdo de 24 horas se obtuvo en una submuestra de 36.900 sujetos, que corresponde aproximadamente al 8 % de la cohorte.

Seguimiento

Se realiza un seguimiento de toda la cohorte con el objetivo de identificar todos los nuevos casos de cáncer producidos, los casos fallecidos y conocer además el estado vital. Para los casos de cáncer se utiliza un protocolo muy detallado para la recolección y estandarización de los datos clínicos y anatomo-patológicos para cada localización tumoral (Guidelines for collection and end-point data in the EPIC Study, IARC 1998). La identificación de los nuevos casos de cáncer se basa principalmente en el enlace de bases de datos de la cohorte con los registros de cáncer de base poblacional en siete de los países participantes (Dinamarca, Italia, Holanda, España, Suecia, Noruega y el Reino Unido), donde el estudio se desarrolla en áreas geográficas cubiertas por registros de base poblacional. En los otros tres países (Francia, Alemania y Grecia) se basa en una combinación de métodos que incluye la revisión de datos de seguros médicos, registros de anatomía patológica, así como un seguimiento activo de los propios sujetos del estudio o de sus parientes y conocidos. La fecha y causa de muerte se recoge a partir de los registros nacionales de mortalidad. En España se hace gracias a un convenio especial firmado con el INE.

Los participantes en EPIC de la mayor parte de los centros Europeos han sido además contactados al menos a los 3-4 años de su inclusión en el estudio, mediante cuestionarios de seguimiento enviados por correo o aplicados telefónicamente, con el objetivo de recabar información sobre algunos cambios en hábitos y el estilo de vida, de variables que cambian con el tiempo y que se sabe que están fuertemente relacionadas con el riesgo de cáncer: hábito de fumar, consumo de bebidas alcohólicas, actividad física, peso, historia reproductiva, consumo hormonal y aparición de nuevas patologías. En España se ha logrado contactar a más del 96 % de la cohorte con un cuestionario telefónico aplicado a los 3 años del reclutamiento

BIBLIOGRAFÍA

1. BANTA Book Group. Food, Nutrition and the Prevention of Cancer: a global perspective.. Menasha: World Cancer Research Fund & American Investigation of Cancer Research; 1997. [ Links ]

2. Key TJ, Allen NE, Spencer EA, Travis RC. The effect of diet on risk of cancer. Lancet 2002;360:861-68. [ Links ]

3. Prentice RL. Dietary assessment and the reliability of nutritional epidemiology reports. Lancet 2003;362:182-3. [ Links ]

Recibido el 22 de septiembre, 1999. Aceptado en versión corregida

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