ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ÁCIDO BASE

ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ÁCIDO BASE

Generalidades: Habitualmente el diagnóstico de una alteración ácido base se realiza sobre la base de la clínica asociado a un examen que es el gas arterial (podría ser venoso pero la referencia habitual es arterial).

• Valor normal gasometría Arterial:

• PaCO2  = 40 mmHg. (35 a 45, mujer 45- hombre 48)
• PaO2  >85 mmHg.
• HCO3   = 24 mEq/Lt. (bicarbonato 22-26)
• BE  = +2/-2 mEq/Lt. (exceso de bases o bases exCess): Es lo ácido o básico que se requiere para mantener el equilibrio, en general van de +2 a-2 mili equivalentes por litro. Cuando hay acidosis generalmente la alteración es (-) y cuando hay alcalosis la alteración es (+).
• Saturación de oxígeno   > o = 95 %.

Existen 3 mecanismos que van a actuar de forma simultánea para mantener el equilibrio ácido base: buffer, pulmones y riñones.

Buffer: Entran a la célula desde el nivel plasmático y salen de la célula al nivel plasmático para mantener el equilibrio.

• Características: Actúan rápido pero a la vez se agotan rápido. Hay buffers intracelulares y extracelulares que están dados principalmente por algunos electrolitos. 

Pulmones: regulan los niveles de CO2 o ácido carbónico.

• Características: Son rápidos pero se pueden agotar porque dependen de la musculatura.

Riñones: Manejan principalmente el bicarbonato pero puede eliminar tanto ácidos como bases.

• Características: Es más lento pero se mantiene trabajando hasta que se resuelve el problema o se muere.

Del metabolismo celular (funcionamiento normal) siempre se están produciendo ácidos.

Es importante recordar que el pH depende de la concentración de protones que hay a nivel plasmático.

¿Cuál es el pH Normal?--> 7.4 (7.35 – 7.45)

Para mantener este pH normal es necesario mantener una relación entre la principal base (bicarbonato) y el principal ácido (ácido carbónico) de 20: 1. Es importante mantener la relación, sin importar los números absolutos.

Acidosis: Vamos a hablar de acidosis cuando el PH del liquido extracelular (plasma) sea menor a 7.35 (7.35 A 6.8).

Alcalosis: Vamos a hablar de alcalosis cuando el PH del líquido extracelular (plasma) sea mayor a 7.45.

La acidosis y la alcalosis pueden ser respiratorias o metabólicas y también hay algunas mixtas pero éstas son  mucho menos frecuentes.

Cuando falla uno de los sistemas encargados de mantener el equilibrio ácido base se pueden generar estas alteraciones.

ACIDOSIS RESPIRATORIA:

La causa o etiología de la acidosis respiratoria es la excreción deficiente de CO2 que se puede dar por una ventilación inadecuada o una hipoventilación. La etiología es multivariada.

-   Enfermedad pulmonar primaria: Neumonía Extensa.

-   Depresión del SNC. El problema es en la generación del estímulo para provocar la respiración, ésto puede ser por traumatismo, abuso de drogas, anestésicos →el grupo dorsal deja de emitir el impulso para la contracción del diafragma).

-   Alteraciones neuromusculares u óseas del tórax. (en las alteraciones neuromusculares llega la información al SNC pero cuando se va a entregar esta información al músculo o al diafragma ocurre una alteración de esa información por lo tanto la respiración es deficiente, en las alteraciones óseas del tórax como por ejemplo una cirugía de tórax que va a generar dolor va a hacer que el paciente respire mas superficialmente y esto podría provocar acidosis respiratoria, una fractura de 3 o más costillas o deformaciones de tórax producen efectos similares.

-   Edema Pulmonar Agudo: Aumenta el grosor de la membrana alveolo capilar porque hay una capa de agua mucho más gruesa que la fina capa que hay habitualmente y eso lógicamente dificulta la hematosis y se produce el déficit de excreción CO2.

Acidosis respiratoria Aguda: Es aquella que se instala bruscamente.

Acidosis Respiratoria Crónica: Se va instalando paulatinamente.

Acidosis respiratoria aguda:

pH < 7.35 y como es respiratoria esta acidosis se produce porque la concentración de CO2 aumentó sobre 45 mmHg. Esta acidosis respiratoria se produce por una ventilación inadecuada o por una hipoventilación lo que va a generar que el  CO2 no excrete (no se libere) y se queda a nivel plasmático por lo que hay un aumento de CO2 a nivel plasmático. A este aumento de CO2 a nivel plasmático le vamos a llamar hipercapnia. Habitualmente una ventilación inadecuada además de aumentar la concentración plasmática de CO2 va acompañada de la disminución plasmática de oxígeno.

Al aumentar el CO2 a nivel plasmático va a aumentar el ácido carbónico circulante, Es decir, va a haber un aumento en el denominador de la ecuación por lo que se va a producir una disminución del pH  → 20:2=10

¿Cómo se compensa? → El organismo trata de compensar las alteraciones agudas. Cuando existe hipercapnia aguda (aumento del CO2 plasmático en corto periodo de tiempo) lo primero que se activa son los buffers y los buffers intracelulares en este caso van a tratar de compensar y en general realizan una gran compensación (más del 95%) por un período de tiempo limitado.

¿Cómo hacen ésto? El CO2 se une al agua gracias a la anhidrasa carbónica (que se ubica en la pared del glóbulo rojo) por la unión de Co2 y una molécula de agua se obtiene una molécula de ácido carbónico y este ácido puede ceder un protón y el aumento de la concentración de protones a nivel plasmático es lo que va a disminuir el pH). ¿Qué pasa cuando hay gran cantidad de protones en el vaso sanguíneo? Éstos en general se van a intercambiar con otro electrolito que tenga la misma carga eléctrica. Ingresan protones a la célula pero de la celula van a salir algunos electrolitos de igual carga, entonces vamos a tener que va a salir potasio y va  a salir sodio (sale más potasio porque el potasio está más concentrado en el espacio intracelular) ¿qué pasa con los protones cuando están en el interior de la célula? Se unen  habitualmente (si es una célula normal endotelial) a proteínas y si esa célula es glóbulo rojo se unen a la hemoglobina. ¿Qué va a pasar con la concentración de protones a nivel del vaso sanguíneo? Disminuye la concentración de protones en el vaso sanguíneo ¿Qué pasa con la concentración de acido carbónico? Disminuye concentración de ácido carbónico. Y por lo tanto se logra normalizar la ecuación de Henderson y hassenbalch como 20:1 y el ph aumenta y por lo tanto se logra el equilibrio. Si bien aquí hay una compensación de la acidosis la concentración de electrolitos a nivel de plasma está alterada. ¿Qué pasa si sale potasio? Aumenta el potasio plasmático ¿Qué pasa si sale sodio? Aumenta el sodio plasmático. Habitualmente hay hipernatremia e hiperkalemia.

Signos Y Síntomas:

Aumento de la Fr: Para tratar de eliminar mayor cantidad de CO2  a expensas de la disminución de la profundidad de la respiración. Ésto se conoce como polipnea o taquipnea. Como el diafragma está trabajando más requiere mayores insumos para seguir trabajando y es por ésto que aumenta la frecuencia cardíaca (taquicardia). Como el corazón está trabajando más acelerado va a haber aumento del volumen sistólico y por lo tanto la PA va a aumentar (HTA).

Confusión: Alteración del estado de conciencia porque disminuye el oxígeno y aumenta el Co2.

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