Alteracion Acido-base

Disturbios del estado ácido-básico en el paciente crítico

Acid-base disturbances in critically ill patients

Mónica Meza García1

RESUMEN

El entendimiento actual de la fisiología ácido-base considera que todos

los cambios en la sangre, en el pH, en la salud y en la enfermedad

ocurren a través de cambios en 3 variables: (a) Dióxido de carbono

(CO2), (b) concentración relativa de electrolitos y (c) concentración de

ácidos débiles. Los disturbios del medio interno y ácido-base generan

alteraciones a 3 niveles: a) Daño directo del disturbio a nivel multiorgánico

(b) Respuesta compensatoria ante el disturbio generado que puede ser

adecuada o incompleta (c) Alteración funcional de la células del sistema

inmune. Clásicamente se emplea la ecuación Henderson-Hasselbalch para

la clasificación de los desórdenes ácido-base en respiratorio (CO2 anormal)

y metabólico (Bicarbonato anormal) y el cálculo del “anión gap” pero

esta última ecuación de equilibrio asume una concentración de albúmina

y fosfato muy cerca a lo normal, condición que no aplica necesariamente

en la mayoría de los pacientes críticos por lo que el anión gap debe ser

corregido. El modelo de Stewart propone que el pH varía en función a

3 variables independientes: la diferencia de iones fuertes (DIF), Ácidos

débiles no volátiles (Atot) y pCO2. Así el mérito de esta aproximación es

fusionar el estado ácido-base con los cambios en los electrolitos en una

misma interpretación.

El tratamiento de los disturbios ácido-base en el paciente crítico se centra

en la detección precoz de los mismos mediante un enfoque integral que

involucre tanto la teoría clásica como la teoría de Stewart de manera que

se logre obtener el manejo de la causa de fondo.

Palabras clave: Acidosis, Alcalosis, Concentración de Iones de Hidrógeno.

ABSTRACT

The current understanding of acid-base physiology states that all changes

in the blood, pH, as well as variations in a healthy state and during

disease occur through changes in 3 variables: (a) Carbon dioxide (CO2),

(b) electrolyte relative concentration, and (c) weak acid concentration.

Internal milieu and acid-base disturbances generate alterations in

three areas: a) direct damage in multiple organs and systems, (b) a

compensatory response to the disturbance, which may be suitable or

incomplete, and (c) functional alterations in immune cells. The classically

used Henderson-Hasselbalch equation for the classification of acid-base

disorders in respiratory (abnormal CO2) and metabolic (abnormal

bicarbonate) and for the “anion gap” calculation, but this equilibrium

equation assumes that albumin and phosphate concentrations are very

close to normal, a condition that is not necessarily certain in most

critically ill patients, so the anion gap must be corrected. The Stewart’s

model proposes that pH varies according to 3 independent variables: the

strong ion difference (DIF), non-volatile weak acids (Atot), and pCO2.

Consequently, the merit of this approach is to merge acid-base status

and electrolyte changes in a single interpretation. Therapy of acid-base

disturbances in critically ill patients is focused on early detection of

such conditions, using a comprehensive approach involving both the

classical theory and Stewart’s theory so that adequate management of

the underlying condition may be achieved.

Key words: Acidosis, alcalosis, hydrogen-ion concentration.

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

pH: Potencial de hidrógeno. Medida convencional que

permite expresar la concentración de iones hidrógeno

de manera simplificada, consiste en obtener el log de la

inversa de la concentración de iones hidrógeno, la cual

es 0,00004 meq/lt = 40 neq/lt, entonces pH= 7,40. El pH

varía según el fluido corporal analizado, así el valor de

7,40 corresponde a sangre arterial, pH= 7,35 a sangre

venosa, pH= 6,0-7,4 líquido intracelular, pH = 4,5 a 8,0 a

nivel urinario. El pH arterial varía de 7,35 a 7,45, el pCO2

varía de 35 a 45 mmHg.

Ácido: Una sustancia es ácida cuando al añadirla a una

solución esta genera un incremento en la concentración de

hidrogeniones y todas las otras variables independientes

en la solución permanecen constantes. El concepto de

ácido como dador de protones puede mal interpretarse

pues consideraría que sólo añadiendo iones hidrógeno se

generaría una sustancia ácida.

Base: Una sustancia es base cuando al añadirla a una

solución esta genera una disminución en la concentración de

1 Médico especialista en Medicina Intensiva. Magíster en Gerencia de Servicios de

Salud. Profesora invitada de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH).

Jefa del Servicio de Cuidados Intensivos del Hospital Nacional Cayetano Heredia

(HNCH). Miembro Titular de la Sociedad Peruana de Medicina Intensiva

(SOPEMI). Instructora acreditada del curso Fundamental Critical Care Support

(FCCS) de la Society of Critical Care Medicine (SCCM).

iones hidrógeno y todas las otras variables independientes

son constantes.

Electrolitos o iones fuertes: Sustancias que están siempre

completamente disociadas en una solución. La mayoría de

los iones fuertes en las soluciones biológicas son Na+, K+,

Cl-, Mg+2, S04-2, Ca+2 y unos cuantos aniones ácidos

orgánicos como el lactato.

Electrolitos o iones débiles: Sustancias que están

parcialmente disociadas cuando son disueltas en agua.

Para propósitos biológicos cualquier sustancia cuya

disociación constante es mayor de 10-4 Eq/lt funcionará

como un electrolito fuerte en soluciones biológicas y

cualquiera con una disociación constante menor de

10-12 Eq/lt no se comporta como electrolito efectivo. Así

cualquier sustancia que se encuentre entre estos extremos

es un electrolito débil.

Principio de electroneutralidad: En cualquier solución

acuosa macroscópica la suma de la concentración de iones

cargados positivamente siempre será igual a la suma de

la concentración de los iones cargados negativamente.

Principio de conservación de masa: La cantidad de cada

sustancia en una solución acuosa permanece constante

a menos que cumpla con alguna de las siguientes

condiciones: Condición 1: La sustancia es añadida o

removida de la solución Condición 2: La sustancia es

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Acta Med Per 28(1) 2011

Mónica Meza García

generada o destruida por reacciones químicas dentro de la

solución. La clásica teoría ácido-base considera que sólo

la condición 1 aplica para los iones hidrógeno.

DIF: Diferencia de iones fuertes o diferencia de

electrolitos fuertes, sus siglas en inglés es “SID”= “Strong

ion difference”. Su valor normal es de 42 meq/lt en plasma

normal.

SIG: Siglas en inglés de “Strong Ion Gap”. Se calcula

restando del SID el nivel de albúmina y bicarbonato.

Toma de muestra correcta: Para la correcta interpretación

ácido-base se debe considerar que una vez tomada la

muestra de sangre debe ser analizada en tiempo real debido

a que el pCO2 aumenta 3 a 10 mm Hg/hora generando

una modesta caída en el pH. El pO2 permanece estable

por 1 ó 2 horas esto en muestra conservada en hielo. Una

excesiva cantidad de heparina también puede afectar una

interpretación correcta de la muestra al generar “pseudo-

acidosis” por neutralizar el bicarbonato. El pH y el pCO2

son medidos directamente por el equipo analizador de

gases arteriales, mientras que el bicarbonato es calculado

usando un nomograma derivado de la ecuación Henderson

– Hasselbalch.

del gasto cardiaco, sensibilización para arritmias de

entrada, reducción del umbral para fibrilación ventricular

y atenuación de la respuesta a catecolaminas.

Trastorno respiratorio: disminución de la fuerza de los

músculos respiratorios lo que lleva a fatiga de los mismos,

disnea, hiperventilación.

Trastorno metabólico: resistencia a la insulina,

hiperkalemia, reducción de la síntesis de ATP.

Trastorno neurológico: inhibición del metabolismo y

regulación del volumen celular.

El impacto de la alcalemia también es importante y

consiste en:

Trastorno metabólico: disminuye el potasio (0,5 mEq/L

por cada 0,1 de aumento en el pH). Disminuye el calcio

ionizado y el magnesio de 4 a 8% por cada 0,1 de aumento

en el pH.

Trastorno neurológico: inhibición del sistema simpático,

irritabilidad neuromuscular.

Trastorno respiratorio: reduce la disponibilidad de

oxígeno en un 10% por cada aumento de 0,1 en el pH.

Esto por el incremento de afinidad a la hemoglobina y

desplazamiento de la curva de saturación de hemoglobina

hacia la izquierda.

Trastorno cardiovascular: Predisposición a arritmias

probablemente en relación a los

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