ANALISIS CRITICO:Effects of levosimendan on renal blood flow and glomerular filtration in patients with acute kidneys injuty after cardiac surgery

UNIVERSIDAD CATÓLICA[pic 1][pic 2]

 DE SANTIAGO DE   GUAYAQUIL

F A C U L T A D   D E   C I E N C I A S   M É D I C A S

C A R R E R A   D E   M E D I C I N A

CÁTEDRA DE CLÍNICA TERAPEÚTICA

FECHA: 05/04/2022

ANALISIS CRITICO:

EFFECTS OF LEVOSIMENDAN ON RENAL BLOOD FLOW AND GLOMERULAR FILTRATION IN PATIENTS WITH ACUTE KIDNEY INJURY AFTER CARDIAC SURGERY: A DOUBLE BLIND, RANDOMIZED PLACEBO-CONTROLLED STUDY

DOCENTE:

DR. DANIEL TETTAMANTI

INTEGRANTES:

    ADRIAN DANILO LOPEZ TUMBACO

MARIA GABRIELA DROUET URETA

PARALELO:

7 MO

SEMESTRE C 2022

Contenido

Título        3

Autor (es)        3

Revista        3

Introducción        4

Metodología        4

Autorización y supervisión        4

Participantes del estudio        4

Criterios de inclusión        4

Criterios de exclusión        4

Protocolo de estudio y aleatorización        5

Mediciones de variables sistémicas y renales        5

Análisis estadístico        5

Resultados        6

Características clínicas y demográficas de los dos grupos        6

Análisis de variables        6

Discusión        6

Conclusiones        7

Referencias        7

Título

Effects of levosimendan on renal blood flow and glomerular filtration in patients with acute kidney injury after cardiac surgery: a double blind, randomized placebo-controlled study.

Autor (es)

1. María Tholén. Departamento de Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos en la Academia Sahlgrenska, Universidad de Gotemburgo y Sección de Anestesia Cardiotorácica y Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Sahlgrenska, Blå Stråket 7, 5th Floor, 413 45, Gotemburgo, Suecia.

La autora ha realizado previamente estudios de investigación en el área de estudio de este artículo. No se encuentra registrado a ORCID o posee un perfil en Google Académico que nos permita analizar su h- index.

1. Sven Erik Ricksten. Departamento de Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos en la Academia Sahlgrenska, Universidad de Gotemburgo y Sección de Anestesia Cardiotorácica y Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Sahlgrenska, Blå Stråket 7, 5th Floor, 413 45, Gotemburgo, Suecia.

El autor ha realizado previamente estudios de investigación en el área de estudio de este artículo. No se encuentra registrado a ORCID o posee un perfil en Google Académico que nos permita analizar su h- index.

1. Lukas lannemyr. Departamento de Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos en la Academia Sahlgrenska, Universidad de Gotemburgo y Sección de Anestesia Cardiotorácica y Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Sahlgrenska, Blå Stråket 7, 5th Floor, 413 45, Gotemburgo, Suecia.

El autor ha realizado previamente estudios de investigación en el área de estudio de este artículo. Se encuentra registrado a ORCID, pero posee un perfil en Google Académico que nos permita analizar su h- index (1).

Revista

Critical Care

• Revista de acceso abierto mejor clasificada en el campo de la medicina de cuidados intensivos (2, 3).
• Tasa de aceptación de alrededor del 10% al 15% (2, 3).
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Introducción

Los autores plantean como problemática la común presentación de insuficiencia renal aguada (IRA) posterior a una cirugía cardiaca. Si bien parte del problema en estos pacientes es el deterioro de la tasa de filtración glomerular (TFG) que acarrea la retención de productos de desecho del metabolismo del nitrógeno, no basta con usar fármacos que produzcan una mejoría en la misma, ya que, esto a su vez aumenta el consumo renal de oxígeno, lo que podría afectar la oxigenación renal. Teniendo este escenario el levosimendán, un agente sensibilizante del calcio que se utiliza como inodilatador en la insuficiencia cardíaca, surge como posible solución a ambas problemáticas. Aunque se conoce que este fármaco tiene la capacidad de aumentar tanto el flujo sanguíneo renal como la tasa de filtración glomerular en ausencia de deterioro de la función cardíaca, antes de este estudio no se había investigado en el contexto de pacientes con lesión renal aguda después de cirugía cardíaca, justificando de esta forma la realización de la investigación (4, 5).

Metodología

Autorización y supervisión

• El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética regional en Gotemburgo, Suecia, (Dnr 440-14, fecha 11/11/2014), y registrado en ClinicalTrials.gov (identificador: NCT02531724, fecha 20/08/2015) (6).

Participantes del estudio

Criterios de inclusión

• Niveles preoperatorios de creatinina sérica dentro del rango normal (en mujeres: 45–90 μmol/L, en hombres: 60–105 μmol/L)
• Lesión renal aguda posoperatoria, definida como un aumento posoperatorio (dentro de las 48 h) de la creatinina sérica de ≥ 27 mmol o un aumento de > 50 %, según los criterios KDIGO.
• Consentimiento informado por escrito.
• Edad > 18 años.
• Cuidados postoperatorios tras cirugía cardiaca abierta con circulación extracorpórea.

Criterios de exclusión

• Tratamiento en curso con medicación inotrópica (excepto norepinefrina).
• Saturación venosa central < 60 %.
• Flujo sanguíneo renal deteriorado debido a obstrucción vascular, por ejemplo, por una membrana de disección.

Protocolo de estudio y aleatorización

• Estudio de cohorte controlado con placebo, aleatorizado, doble ciego y de un solo centro.
• Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 (sobres cerrados) a placebo o levosimendán.
• Una enfermera, no involucrada en el tratamiento del paciente, aleatorizó a los pacientes y preparó el fármaco del estudio.
• Para garantizar el cegamiento, teniendo en cuenta que el levosimendán tiene un tinte amarillo, el fármaco del estudio se administró con jeringas y tubos opacos, y se utilizó el mismo volumen y velocidad de infusión tanto en el grupo de placebo como en el de levosimendán.
• Los pacientes aleatorizados para recibir placebo recibieron solución de Ringer acetato infundida en los mismos volúmenes y velocidades de infusión que en el grupo de levosimendán.
• Durante el período de estudio, no se modificó ningún tratamiento diurético en curso.
• En cuanto al protocolo seguido y metodología de aleatorización se considera que los investigadores plantearon un buen sistema que evitar sesgos. Inicialmente sesgos de selección usando sobres cerrados, y posteriormente sesgos de detección, incluyendo la participación de una enfermera no involucrada en el tratamiento del paciente para preparar el fármaco y con el uso de jeringas y tubos opacos.

Mediciones de variables sistémicas y renales

• Se considera que fue bastante minucioso, aunque no lo suficiente. Desde nuestro punto de vista los autores trataron de cubrir al máximo cualquier análisis que podría ser de significancia para el estudio, sin embargo, no se utilizó el cateterismo de la vena renal, por lo que no se disponen de datos sobre el consumo renal de oxígeno, la oxigenación renal o datos individuales sobre la extracción renal de para-amino-hipurato.
• La medición de variables de manera general no da cabida a subjetividad. Además, se aplicaron fórmulas preestablecidas en la literatura para el análisis de las mismas.

Análisis estadístico

• Para detectar una diferencia de TFG de 12 ml/min entre los grupos a un poder del 80% y un nivel de significancia del 5%, se necesitaron 12 pacientes por grupo.
• Para permitir los abandonos y la aleatorización sesgada, el objetivo era inscribir a 30 pacientes.

Resultados

Características clínicas y demográficas de los dos grupos

• La mayoría de los participantes del estudio eran hombres y la creatinina preoperatoria media era de 83 ± 14 µmol/L. Por tanto, los resultados del estudio no pueden considerarse como representativos para el sexo femenino.
• Un paciente tenía fibrilación auricular crónica, los pacientes restantes tenían ritmo sinusal.
• Seis pacientes en el grupo de placebo tenían diabetes mellitus en comparación con un paciente en el grupo de levosimendán.

Considerando el tamaño de la muestra, esta comorbilidad se presenta como una diferencia resaltable entre ambos grupo, que puede influir en los resultados obtenidos.

• El tratamiento con betabloqueantes fue más común en el grupo de placebo. Nuevamente, considerando el tamaño de la muestra debería haber menos distinciones entre ambos grupos. Este medicamento podría representar un factor de variabilidad en los resultados obtenidos.

Análisis de variables

• 29 pacientes completaron el estudio.
• El levosimendán indujo un aumento significativamente más pronunciado en el flujo sanguíneo renal (15 %) en comparación con el placebo (3 %) y una disminución más pronunciada en la resistencia vascular renal (−18 % frente a −4 %, respectivamente).
• Hubo una tendencia a un aumento menor en la tasa de filtración glomerular con levosimendán (4,5 %, p = 0,079), que difirió significativamente del grupo placebo (p = 0,440).
• La dosis media de noradrenalina aumentó un 82 % en el grupo de levosimendán y disminuyó un 29 % en el grupo de placebo (p = 0,012).

Discusión

El levosimendán, en comparación con el placebo, aumentó el flujo sanguíneo renal, pero no tuvo un impacto significativo en la TFG, mientras que la fracción de filtración disminuyó. Sugiriendo de esta forma que el levosimendán ejerce una dilatación de los vasos de resistencia tanto pre como posglomerular. Aunque este es el primer estudio conocido en pacientes con IRA después de una cirugía cardíaca, sus resultados discrepan con otros preexistentes, realizados en pacientes postcirugía cardiaca con función renal normal (Bragadottir et al.) y en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada acompañada de deterioro de la función renal (Fedele et al.). Tanto en el estudio Bragadottir et al., como en el Fedele et al., el levosimendán provocó una vasodilatación renal, aumentando tanto el flujo sanguíneo renal como la TFG, lo que sugiere una dilatación predominantemente de los vasos de resistencia preglomerulares. La razón de esta diferencia en los resultados obtenidos en este estudio y previos no queda del todo esclarecida, porque si bien en primera instancia nosotros pensamos en las debilidades de este estudio que podrían explicarlo, tales como el tamaño del mismo, este representa un factor común entre los tres estudios, por lo que queda descartada esta hipótesis. El resto de debilidades ya mencionadas sobre el estudio tales como la falta de utilización de cateterismo de la vena renal, y ciertas distinciones entre ambos grupos en cuanto a tratamiento y comorbilidades no son aplicables como posibles explicaciones. Por su parte, los autores plantean como posible explicación que en estudios experimentales se ha demostrado que el levosimendán puede contrarrestar esta contracción de las células mesangiales inducida por la angiotensina II y, por lo tanto, puede aumentar el coeficiente de ultrafiltración glomerular y la tasa de filtración glomerular (7). Por lo tanto, es posible que los efectos beneficiosos de levosimendán publicados anteriormente sobre la TFG en pacientes puedan estar mediados por la inhibición de la contracción de las células mesangiales inducida por angiotensina II, pero la dosis administrada puede haber sido demasiado baja para anular estos cambios glomerulares en el presente estudio.

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