ATENCIÓN ODONTOLÓGICA INTEGRAL A PACIENTES DIABETICAS EMBARAZADAS

ATENCIÓN ODONTOLÓGICA INTEGRAL A PACIENTES DIABETICAS EMBARAZADAS

 Médico Cirujano Dentista y M. en C.  María Esthela Zamora Flores

Introducción

La diabetes mellitus (DM) es un trastorno metabólico del déficit real o funcional de insulina secretada por las células beta del páncreas y se manifiesta por la presencia de hiperglicemia y clínicamente por la triada sintomática clásica de poliuria, polidipsia y polifagia, así como la pérdida importante de peso. Se presenta asociado a múltiples comorbilidades y complicaciones que disminuyen la esperanza de vida y originan una gran merma en la calidad de la misma.

          La enfermedad periodontal o periodontitis es el proceso inflamatorio de los tejidos que dan soporte a los dientes y de no recibir tratamiento adecuado y oportuno, termina con la pérdida de los órganos dentarios, con las consecuencias estéticas, funcionales y patológicas de gran importancia, no solo locales sino sistémicas.

          El embarazo, gestación o preñez es un estado fisiológico de la mujer que se presenta en la etapa reproductiva y que comprende desde el momento de la fecundación hasta el parto, etapa durante la cual se realiza el crecimiento y desarrollo del producto de la gestación.

          El embarazo cursa con un estado de inmunosupresión que favorece los procesos infecciosos en diversos sitios del organismo principalmente las infecciones de vías urinarias y las infecciones periodontales.

          La diabetes gestacional, es la presencia de hiperglicemia que se presenta durante el desarrollo de un embarazo en una persona que previamente se encontraba sana y es una complicación importante que amenaza la vida del binomio madre-hijo con mayor riesgo de aborto o parto prematuro.

Marco teórico

La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica que afecta a un total de 12 a 13 millones de mexicanos, es decir un poco más de 1 de cada 10 personas sufre la enfermedad (un porcentaje muy alto). El 50% de estos enfermos ni siquiera saben que padecen la enfermedad por lo cual quedan sin atención, estando expuestos a las múltiples complicaciones agudas y crónicas que amenazan la vida y comprometen la calidad de la misma: cetoacidosis diabética, estado hiperosmolar no cetónico que incluso puede llegar al coma, retinopatía, nefropatía, dislipidemia, ateroesclerosis, enfermedades cerebrovasculares y cardiovasculares, infecciones agudas y crónicas cuyos representantes más comunes de estas últimas son respectivamente las infecciones de vías urinarias y las periodontitis.

          El padecimiento es causa de 80, 000 muertes anuales que representan 14% de los decesos a nivel nacional y mueren antes que las personas no diabéticas en promedio 14.2 años menos y tienen una calidad de vida pobre por las complicaciones señaladas y las comorbilidades asociadas.

          Por otro lado, este padecimiento genera gastos catastróficos al sistema de salud ya que el egreso equivale a 7,000 mil millones de pesos en atención médica a este grupo de enfermos además de los años de vida perdidos por discapacidad y muertes prematuras señaladas y los días laborales perdidos por estas mismas razones.

          Estos enfermos requieren de una atención medica multidisciplinaria que incluya la monitorización de sus niveles de glucosa y control metabólico, revisión anual de la capacidad visual consejo nutricional, emocional, revisión de la salud de los pies y una higiene y tratamiento de las complicaciones bucales a las que frecuentemente se ven expuestos.

          Por otro lado el embarazo por ser un estado de inmunosupresión también predispone a la enfermedad periodontal con sus múltiples implicaciones locales y sistémicas por lo que estas pacientes requieren de atención odontológica especial, sobre todo si son diabéticas.

          Está bien documentado por diferentes autores que las infecciones bucodentales se asocian con el desarrollo de múltiples enfermedades sistémicas al ser un factor de riesgo por favorecerlas, sobre todo las cardiovasculares. Esta afección sistémica independientemente del daño local con pérdida dentaria que ya es grave en sí y que ya se ha mencionado, origina daño a diversos órganos y tejidos por diseminación hematógena y linfática de las bacterias del periodonto, sus toxinas, los lipopolisacaridos que componen la placa dentobacteriana y la producción de diversas citosinas pro inflamatorias que se producen; como el factor de necrosis tumoral alfa (FNT alfa), las interleucinas 1 y 6 (I L1 e I L6), proteína quimio táctica de monocitos (MCP) y muchas otras que intervienen en los numerosos procesos patológicos que abordaremos.

          Estos cuatro componentes: Lipopolisacaridos, bacterias gramnegativas, endotoxinas de estas bacterias y citosinas actúan a través de tres mecanismos patogénicos principales: infección bacteriana, daño citológico e inflamación.

ESQUEMA:

A  continuación  se señalan varias de estas complicaciones sistémicas  de la enfermedad periodontal.

Alteraciones  cardiovasculares.

Entre las diversas afecciones  con  que se relacione la periodontitis  y el sistema cardiovascular se han descrito las siguientes: ateromas y ateroesclerosis,cardiopatía isquémica,infarto agudo del miocardio,edocarditis bacteriana,trombosis venosa y venas varicosas.

Las endocarditis se han observado secundariamente a infección oral y bacteriana con implantación en las bacterias en las válvulas cardiacas, sobre todo con daño previo.

La aterosclerosis es el estrechamiento de la luz de las arterias con disminución del flujo sanguíneo debido al depósito de una placa o ateroma sobre el endotelio vascular.

Una placa de ateroma contiene todos los patógenos periodontales reconocidos: Preotellas, Bacterioides forsytus, Porphyromas gingivalis y actinobacillus actinomycetemcomitans entre otros, que agrandan la placa al liberar lipopolisacaridos. A su vez estos lipopolisacaridos intervienen en la liberación de mediadores químicos activando a los linfocitos tque agrandan la cascada proinflamatoria por la producción de metaloproteinasas y fibrinógeno, desestabilizando la placa de ateroma por lisis de la misma y la formación de trombos que facilitan los eventos ya señalados.

Las bacterias en el endotelio vascular alteran la hemostasia favoreciendo un estado protrombotico y proaterogenico.

Enfermedades Respiratorias

Las patologías más frecuentemente asociadas con periodontitis son neumonías, bronquitis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica  ( EPOC) y abscesos pulmonares.

Las neumonías por aspiración ocurren más frecuentemente en ancianos e inmunodeprimidos que permanecen encamados por varios días y están asociadas con los patógenos periodontales ya señalados y otros microorganismos de la flora orofaríngea. Varios estudios han demostrado un riesgo 5 veces mayor de sufrir EPOC, en aquellos individuos que presentan placa dentobacteriana.

La liberación de mediadores químicos como FNTalfa, IL6, IL1, lesionan el colágeno y destruyen las células endoteliales e interceptan los mecanismos de defensa favoreciendo todas las infecciones señaladas.

Diabetes Mellitus y Enfermedad Periodontal.

Existe una relación bilateral entre estas dos patologías ya que una favorece el desarrollo de la otra y se retroalimentan.

La microangiopatia de los vasos sanguíneos del periodonto secundaria a la diabetes, disminuye el riesgo sanguíneo a este nivel, con hipoxia, disminución de nutrientes y necrosis originando gingivitis, periodontitis, y abscesos que destruyen el periodonto y provocan la perdida de las piezas dentarias.

El proceso infeccioso e inflamatorio a este nivel a su vez desestabiliza el proceso metabólico de la glucosa, presentándose hiperglucemia y resistencia a la insulina cerrándose el círculo vicioso y favoreciendo infecciones a distancia por bacteremia.

Así pues, la enfermedad periodontal se convierte en factor de riesgo de desestabilización de la diabetes y esta favorece el desarrollo de periodontitis.

Por el contrario la  glicemia se estabiliza después del tratamiento periodontal y se retrasa o mejora el daño periodontal con el control de la diabetes.

Alteraciones Renales.

La enfermedad periodontal también se ha relacionado con alteraciones renales como la nefritis y necrosis tubular aguda,  debidas a la liberación de mediadores químicos principalmente el FNTalfa y además la formación de trombos en las arterias renales y desarrollo de hipertensión.

Trastornos Gastrointestinales.

Estas alteraciones son secundarias a la liberación de mediadores químicos similares a los que se presentan en la colitis ulcerativa y la necrosis hepática.

En los enfermos con periodontitis crónica son más comunes la gastritis crónica, ulceras pépticas y neoplasias secundarias a la colonización por el Helicobacter Pylori que por reflujo gastroesofágico se aloja temporal o permanentemente en las bolsas periodontales y de ahí por deglución vuelve a colonizar la mucosa gástrica.

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