AUSCULTACIÓN CARDIOVASCULAR

AUSCULTACIÓN CARDIOVASCULAR

MARIA BARRIOS

Áreas de auscultación cardíaca.

• Foco aórtico: situado en el 2do espacio intercostal derecho con línea paraesternal derecha.
• Foco pulmonar: situado en el 2do espacio intercostal izquierdo con línea paraesternal izquierda.
• Foco aórtico accesorio: situado en el 3er espacio intercostal izquierdo con línea paraesternal izquierda.
• Foco tricuspideo: situado en el 4to espacio intercostal izquierdo con línea paraesternal izquierda.
• Foco mitral: situado en la punta del corazón, en el 5to espacio intercostal izquierdo con línea medioclavicular.

Técnica de auscultación del corazón:

1. Paciente en decúbito dorsal con el tórax totalmente descubierto.
2. Paciente en decúbito lateral izquierdo a 30° (Posición de Pachón): Esta posición acerca el ventrículo izquierdo a la pared torácica, y es la mejor postura para escuchar, en la diástole, los ruidos de llenado de tono bajo, así como también soplos mitrales, con la campana del estetoscopio.
3. Paciente sentado e inclinado hacia adelante y, preferiblemente, en espiración: Esta es la mejor postura para escuchar soplos de tono relativamente alto, con el diafragma del estetoscopio.

Ruidos cardiacos:

Son los fenómenos que percibimos al auscultar el corazón, y son originados por diferentes causas.

Hoy en día la auscultación cardiaca se ha reforzado con el registro gráfico (fonocardiograma), pudiendo de esta manera clasificar los ruidos cardiacos en 4 (R1, R2, R3, R4).

Los espacios entre los ruidos se denominan silencios y pueden estar ocupados por otros fenómenos, como pueden ser: soplos cardiacos, los clicks, los chasquidos y el frote pericárdico.

El médico general usa el estetoscopio para identificar esos ruidos, pues ese instrumento recoge las vibraciones cardíacas. Debe usarse la campana del estetoscopio para los ruidos de baja frecuencia o ruidos graves (se encuentran o se producen en la punta del corazón) y la membrana del estetoscopio para los ruidos de alta frecuencia o agudos (se originan en cualquier parte del corazón).

En la auscultación de un sujeto normal habitualmente se oyen dos ruidos cardíacos dominantes, que se denominan primero y segundo ruido, y dos silencios: el silencio que se produce entre el primero y el segundo ruidos, es la sístole cardíaca, y el que se genera entre el segundo y primer ruido, es la diástole cardíaca.

Durante la diástole, en oportunidades pueden auscultarse el tercero y el cuarto ruidos. El tercer ruido puede considerarse como normal en sujetos jóvenes sin otra evidencia de cardiopatía, mientras que en el adulto debe considerarse como expresión de daño cardíaco. El cuarto ruido es originado por una contracción o sístole auricular poderosa anormal.

1er ruido cardiaco:

• Coincide con la sístole ventricular y es producido por el cierre de las válvulas AV, por lo que tiene un doble componente valvular. El primero originado por la válvula mitral y luego el componente valvular tricuspídeo.
• Es un sonido de larga duración y de alta frecuencia, por lo que se ausculta mejor con la membrana del estetoscopio, en el foco mitral y tricuspídeo.
• Precede ligeramente al pulso carotideo.
• Se ausculta mejor con el paciente sentado y en espiración.
• Normalmente el componente mitral se oye primero, y la razón es que la rama izquierda del haz de His es más corta que la rama derecha del mismo, por lo que la despolarización del ventrículo izquierdo ocurre primero que la despolarización ventricular derecha.

Variaciones del 1er ruido:

1. Primer ruido fuerte: va a depender del estado de apertura de las válvulas en el momento en que se comienzan a cerrar, si el desplazamiento para el cierre es mayor, el sonido será más fuerte.
2. Primer ruido débil: se debe a que las valvas de la mitral y de la tricúspide se encuentran casi juntas.

      Desdoblamientos: 

1. Desdoblamiento fisiológico: si se puede oír los dos componentes del primer ruido cardíaco, entonces se dice que está desdoblado; si durante la inspiración, se escucha primero el componente mitral y luego el componente tricuspídeo, se habla de desdoblamiento fisiológico. En condiciones normales, durante la espiración, el primer ruido cardíaco se oye como un ruido único. Ocurre normalmente en niños y adultos jóvenes.

1. Desdoblamiento patológico: ocurre cuando el desdoblamiento durante la inspiración es mayor que lo normal, y cuando la aproximación de los componentes en espiración no es completo sino que quedan separados.

Causas:

• Eléctrica: bloqueo completo de la rama derecha del haz de His.
• Hemodinámicas: aumento del retorno venoso y la comunicación interauricular.
• Mecánicas: estenosis mitral y estenosis tricuspídea.

1. Desdoblamiento Paradójico (Invertido): se escucha primero el componente tricuspídeo y luego el componente mitral. Cuando existe un desdoblamiento paradójico del 1er ruido y mandamos a inspirar al paciente, ambos componentes se unen, y si espira el componente mitral se atrasa más, mientras que el componente tricuspídeo se adelanta, quedando francamente desdoblados.

Causas:

• Bloqueo completo de rama izquierda del haz de His.
• Estenosis mitral severa.
• Contracciones prematuras del ventrículo derecho.

2do ruido cardiaco:

• Coincide con la diástole ventricular y con el cierre de las válvulas sigmoideas (aórtica y pulmonar). Primero se cierra la válvula aórtica, porque la activación del ventrículo izquierdo termina primero que la del ventrículo derecho, y luego se cierra la válvula pulmonar.
• Es un sonido breve y de alta frecuencia, por lo que se escucha mejor con la membrana del estetoscopio, y con el paciente sentado e inclinado hacia adelante.
• Se ausculta mejor en los focos pulmonar y aórtico, sin alterar el ritmo respiratorio.

Variaciones del 2do ruido:

1. Segundo ruido cardiaco fuerte: esto sucede cuando las válvulas aórtica y pulmonar se cierran rápido.
2. Segundo ruido cardiaco disminuido o leve: se origina por la lesión de las válvulas, las cuales al cerrarse lo hacen débilmente, emitiendo un sonido disminuido de intensidad.
3. Segundo ruido único: se produce como un ruido único durante la inspiración y espiración.

     Desdoblamiento:

1. Desdoblamiento fisiológico: ocurre en niños y adultos jóvenes, no se escucha bien en adultos mayores, debido a la tendencia del aumento del diámetro anteroposterior del tórax con la edad. La válvula sigmoidea aórtica se cierra primero que la pulmonar, al efectuarse la inspiración, porque disminuye el retorno venoso a la aurícula izquierda y porque aumenta el llenado inspiratorio al ventrículo derecho al descender la presión intratorácica. Mientras que durante la espiración, ambos componentes se acercan y se escuchan como un sonido único, debido a que se prolonga la eyección del ventrículo izquierdo y se acorta la eyección del ventrículo derecho.

1. Desdoblamiento patológico: es aquel que persiste durante la espiración, es decir, los dos componentes no llegan a unirse durante la espiración.

Causas:

• Bloqueo completo de la rama derecha del haz de His.
• Estenosis pulmonar.
• Hipertensión pulmonar.
• Comunicación interauricular.

1. Desdoblamiento Paradójico (espiratorio): se caracteriza porque el componente aórtico se produce anormalmente, ya que se encuentra retrasado, inscribiéndose luego del componente pulmonar. Durante la inspiración el componente pulmonar se retrasa, acercándose al componente aórtico, auscultándose en ese momento un ruido único, mientras que en la espiración al volver el componente pulmonar a su posición original se ausculta el segundo ruido desdoblado.

Causas:

• Bloqueo completo de la rama derecha del haz de His.
• Estenosis aórtica severa.
• Falta de contractilidad del ventrículo izquierdo.
• Ductus arterioso.

DALESKA BELLO

Tercer Ruido Cardiaco

Durante la diástole, los ventrículos se llenan en dos fases: un flujo temprano y pasivo de sangre desde las aurículas, seguido de una eyección auricular más enérgica. La fase pasiva se registra en un momento relativamente temprano durante la diástole, y en ella las paredes se distienden y se produce vibración. El sonido resultante es el R3 también denominado protodiastolico o telesistolico.  

• Se produce inmediatamente después del S2 a unos 014-0,16 seg.  Es un sonido generalmente de muy baja tonalidad y de intensidad mínima y a menudo difícil de oír, se encuentra en el límite de la audibilidad.
•  Se ausculta con la campana del estetoscopio en la punta del corazón o foco apexiano en la protomesodiastole y se oye mejor cuando el paciente se coloca en la posición de Pachon (donde se coloca al px en decúbito lateral izquierdo permitiendo el acercamiento del área mitral a la pared del tórax) o en la fase pospresora de la maniobra de Valsalva.

El ritmo del ruido cardíaco es de 3 tiempos, cuando se percibe por auscultación se asemeja al de la pronunciación en inglés de la palabra Ken-TUCK-y.

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