Acceso venosos

 ACCESO VASCULAR PARA HEMODIALISIS: PERSPECTIVAS ACTUALES

Resumen: El buen funcionamiento del acceso vascular (AV) es uno de los pilares para llevar a cabo un procedimiento de hemodiálisis eficiente (HD). Hay tres tipos principales de acceso: fístula arteriovenosa nativa (FAV), injerto arteriovenoso y catéter venoso central (CVC). AVF, descrito por Brescia y Cimino, sigue siendo la primera opción para la HD crónica. Es el mejor acceso para la longevidad y tiene la asociación más bajo con la morbilidad y la mortalidad, y por esta razón su uso FAV está fuertemente recomendado por las directrices de los distintos países. Una vez que las opciones autógenas se han agotado, fístulas protésico convertirse en la segunda opción de alternativas de acceso de mantenimiento de alta definición. CVC se han convertido en un complemento importante en el mantenimiento de los pacientes en HD. Los lugares preferidos para la inserción son las venas yugulares y femorales internos. La vena subclavia es considerada la tercera opción, debido al alto riesgo de trombosis. Las complicaciones asociadas con la gama de inserción CVC de 5% a 19%. Dado que un número cada vez mayor de pacientes han marcapasos y desfibriladores implantados, generalmente se inserta a través de la vena subclavia y la vena cava superior en el lado derecho del corazón, se debe tomar una evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios. La infección es responsable de la eliminación de alrededor del 30% -60% de HD CVC, y las tasas de hospitalización son más altos en los pacientes con CVC que entre los AVF. El mantenimiento adecuado VA requiere la integración de los diferentes profesionales para crear un equipo de VA. Este equipo debe incluir un nefrólogo, radiólogo, cirujano vascular, consultor de la enfermedad infecciosa, y los miembros del personal de diálisis. Deben proporcionar su experiencia con el fin de dar las mejores opciones para los pacientes urémicos y la mejor atención para su VA. Palabras clave: fístula arteriovenosa, injertos protésicos, catéteres venosos centrales, infección

Introducción

En el pasado, uno de los principales problemas y las causas del fracaso en hemodiálisis (HD) estuvo representada por la falta de un buen acceso vascular (AV). Después de la introducción de la fístula Cimino-Brescia, en las últimas décadas, el advenimiento de injerto protésico arteriovenosa (AVG) y los catéteres venosos centrales (CVC) ha dado a los médicos la oportunidad de elegir el VA más apropiado para los pacientes en HD. Sin embargo, la fístula arteriovenosa nativa (FAV) sigue siendo la primera opción para VA, especialmente a causa de las complicaciones infecciosas y trombóticas más frecuentemente asociados a las GVA y CVCs.1 debido a la mejora técnica de alta definición y un mejor tratamiento de la comorbilidad, pacientes en diálisis tienen ahora una una mayor esperanza de vida. El envejecimiento de los pacientes en HD requiere una mejora en el desempeño de VA de modo que es capaz de durar décadas. Los datos epidemiológicos sobre VA utilizan en pacientes con enfermedad renal incidentes y prevalentes en fase terminal a través de países han mostrado una variación considerable en los pacientes preferencia VA. En particular, la preferencia del paciente para un catéter varía según los países, con la preferencia que van desde el 1% de los pacientes en HD en Japón y el 18% en los Estados Unidos, con el 42% y el 44% en Bélgica y Canadá.

Fístula arteriovenosa (FAV) 

La FAV debe planificarse al menos uno o dos meses antes de iniciar HD, el tiempo requerido para la correcta maduración de la VA. Un diagrama de flujo correcta debe incluir una fase preoperatoria, una fase operativa, y una postoperatorio. Evaluación clínica e instrumental necesario para decidir el tipo de AV, el enfoque técnico, y el correcto seguimiento de manejar complicaciones tan pronto como sea posible. Para preservar el sistema vascular, es importante para evitar la retirada de sangre o infusiones intravenosas del brazo y el antebrazo, y para usar las venas de las manos para estos fines. La fase preoperatoria de AVF incluye la recolección precisa de la historia clínica, el examen físico y evaluación.3 instrumentales colección Anamnésica debe investigar acerca de las enfermedades del corazón, para evaluar cualquier alteración en el gasto cardíaco. De hecho, como consecuencia de la FAV, puede haber cambios en el flujo sanguíneo, la presión pulmonar y el gasto cardíaco, especialmente cuando el flujo de sangre de la FAV es superior a 2.000 ml / Min.4 arterial anterior y / o cateterismo venoso tiene que ser investigado por el alto riesgo de estenosis de la vena central con salida venoso reducido consecuente del futuro VA. Es importante identificar la extremidad dominante con el fin de evitar una limitación de la calidad de vida del paciente. El examen físico se dirige a investigar arterial y el funcionamiento del sistema venoso y, por tanto, excluir la presencia de cualquier edema, cicatrices quirúrgicas, radial, cubital y pulsos braquial y círculos venosas superficiales. La prueba de Allen se debe realizar para evaluar una vascularización anormal del arco palmar. El estándar de oro para decidir sobre el tipo y la ubicación de VA es la ecografía dúplex. Permite la evaluación de la arterial y venosa diámetros; un diámetro 2 mm vena y un diámetro 1.6 mm arteria se consideran adecuados. Estos dos parámetros son predictivos de la FAV maturation.5 acuerdo con las directrices de la Fundación Nacional del Riñón (NKF-K / DOQI), 6 la orden de sitio para la intervención quirúrgica de la FAV para HD es el siguiente: antebrazo (radio-cefálica o distal AVF), el codo (braquio cefálica o FAV proximal), brazo (humeral-basílica FAV con transposición o FAV proximal). La FAV directamente en la muñeca se considera el estándar de oro para la VA. Es relativamente fácil de crear, y puesto que hay una baja incidencia de complicaciones, las tasas de permeabilidad a largo plazo son excelentes y no se oponen a la posibilidad de una futura Access.1 son posibles diferentes tipos de anastomosis arteriovenosas: de lado a fin de la vena en la arteria, laterolateral, terminalized de lado a lado, de lado a extremo de la arteria en la vena, y de extremo a extremo. La más común es la anastomosis del extremo lateral-to-vena de la arteria.

La tasa de permeabilidad para el acceso distal a 1 año, reportado en la literatura, varía de 56% 7 79% 0.8 La segunda opción de tratamiento está representada por la FAV proximal. Tiene la ventaja de emplear material autólogo gran calibre, lo que facilita tanto la fabricación de el acceso y la canulación venosa posterior para el uso de acceso, así como una tasa de permeabilidad mayor en comparación con las distales. Sin embargo, se caracteriza por una mayor tasa de complicaciones, tales como síndrome de robo y arteriales alteraciones en el gasto cardiaco. El braquio-basílica FAV también requiere un procedimiento técnico adicional; es decir, la superficialización de la vein.9 basílica Esto se puede hacer en dos etapas, con la ventaja de manejar una vena que ya está "arterializada" y por lo tanto más resistentes, pero con el inconveniente de una utilización más retrasada del acceso. Tasa de permeabilidad de un año para proximal accesos informó en la literatura varía de 70% 10 84% 0,11 Antes de comenzar a utilizar el AVF, se necesita un tiempo de espera a fin de obtener modificaciones estructurales de la pared de la vena que consisten en "arterialización" como resultado del flujo turbulento. De acuerdo con las directrices de NKF-K / DOQI 20066 acceso puede definirse funcional cuando el flujo es 600 ml / min, la vena tiene un diámetro mínimo de 0,6 cm y no supera la profundidad de 0,6 cm, y los márgenes son claramente identificables. El momento en relación con el logro de estas características varía de 1 a 3 meses de la intervención quirúrgica de la FAV. Para evaluar los parámetros antes mencionados, un monitoreo clínico e instrumental cuidado

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