Actualización De Los Errores De Medicaciòn

38 Farm Hosp. 2008;32(1):38-52

ARTÍCULO ESPECIAL

Actualización de la clasificación de errores

de medicación del grupo Ruiz-Jarabo 2000

M.J. Otero Lópeza, B. Castaño Rodrígueza, M. Pérez Encinasb, C. Codina Janéc, M.J. Tamés Alonsod

y T. Sánchez Muñoze, en representación del Grupo de Trabajo Ruiz-Jarabo 2000*

aISMP-España. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España. bServicio de Farmacia.

Fundación Hospital Alcorcón. Madrid. España. cServicio de Farmacia. Hospital Clínic de Barcelona. Barcelona. España.

dServicio de Farmacia. Instituto Oncológico de San Sebastián. San Sebastián. España. eCentro de Investigaciones Lingüísticas

de la Universidad de Salamanca. Salamanca. España.

Resumen

Objetivo: Actualizar la clasificación elaborada por el grupo Ruiz-Jarabo

2000 para estandarizar la detección, análisis y registro de los

errores de medicación, con el fin de mejorar su capacidad y operatividad.

Método: La actualización de la clasificación se efectuó por el grupo de

trabajo Ruiz-Jarabo 2000 considerando: a) otras clasificaciones utilizadas

por sistemas de notificación de incidentes iniciados con posterioridad

a la realización de la versión inicial; b) las sugerencias formuladas

por profesionales sanitarios acerca de la versión inicial, y c) la experiencia

generada por el propio grupo de trabajo a partir del análisis de los

errores de medicación recogidos en los hospitales y de los errores remitidos

al sistema de notificación y aprendizaje del ISMP-España.

Resultados: Se presenta la versión actualizada de la clasificación de

errores de medicación y se describen los principales cambios introducidos

en los diferentes apartados y categorías.

Conclusiones: La nueva versión puede ser un instrumento de utilidad

para el análisis y registro de los errores de medicación, tanto de aquellos

detectados en el marco de las actividades de mejora de la seguridad

en hospitales y en atención primaria como de los detectados con

propósitos de investigación acerca de la seguridad del paciente. Asimismo,

pretende mejorar la gestión de la información acerca de la seguridad

en el uso de los medicamentos, de forma que pueda ser empleada

de manera más eficaz para desarrollar sistemas de utilización

de medicamentos cada vez más seguros para los pacientes.

Palabras clave: Errores de medicación. Clasificación. Prevención y control.

Gestión de la seguridad. Investigación. Sistemas de medicamentos. Notificación

de incidentes en hospitales. Efectos adversos.

Updated classification for medication errors

by the Ruiz-Jarabo 2000 Group

Objective: To update the classification system created by the Ruiz-Jarabo

2000 group to standardize detection, analysis, and recording of

medication errors, with the aim of improving its capacity and functionality.

Method: The classification update was carried out by the Ruiz-Jarabo

2000 working group considering: a) other classifications used by incident

reporting systems initiated after the original version had been

created; b) suggestions offered by healthcare professionals with respect

to the original version; and c) the experiences of the working

group itself based on analyses of medication errors gathered in hospitals,

and on analyses of reports notified to the ISMP-Spain medication

error reporting and learning program.

Results: This article presents the updated version of the medication

error classification system and describes the main changes made on

to the different sections and categories.

Conclusions: The new version may prove to be a useful tool for analyzing

and reporting errors with regard to those detected within the framework

of activities for improving safety in hospitals and primary care,

as well as for those detected as a direct result of patient safety research.

Thus, this document is expected to improve medication safety information

management in such a way as to allow data to be used ever more

efficiently for making medication use systems safer for patients.

Key words: Medication errors. Classification. Prevention and control. Safety

management. Research. Medication systems. Hospital incident reporting. Adverse

effects.

Grupo Ruiz-Jarabo 2000: ISMP-España. Hospital Universitario de Salamanca:

María José Otero López, Beatriz Castaño Rodríguez, Rita Martín Muñoz, Alfonso

Domínguez-Gil Hurlé. Fundación Hospital Alcorcón de Madrid: Montserrat Pérez

Encinas, Sira Sanz Márquez. Hospital Clínic de Barcelona: Carlos Codina Jané,

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