Actualización De Los Errores De Medicaciòn

38 Farm Hosp. 2008;32(1):38-52

ARTÍCULO ESPECIAL

Actualización de la clasificación de errores

de medicación del grupo Ruiz-Jarabo 2000

M.J. Otero Lópeza, B. Castaño Rodrígueza, M. Pérez Encinasb, C. Codina Janéc, M.J. Tamés Alonsod

y T. Sánchez Muñoze, en representación del Grupo de Trabajo Ruiz-Jarabo 2000*

aISMP-España. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España. bServicio de Farmacia.

Fundación Hospital Alcorcón. Madrid. España. cServicio de Farmacia. Hospital Clínic de Barcelona. Barcelona. España.

dServicio de Farmacia. Instituto Oncológico de San Sebastián. San Sebastián. España. eCentro de Investigaciones Lingüísticas

de la Universidad de Salamanca. Salamanca. España.

Resumen

Objetivo: Actualizar la clasificación elaborada por el grupo Ruiz-Jarabo

2000 para estandarizar la detección, análisis y registro de los

errores de medicación, con el fin de mejorar su capacidad y operatividad.

Método: La actualización de la clasificación se efectuó por el grupo de

trabajo Ruiz-Jarabo 2000 considerando: a) otras clasificaciones utilizadas

por sistemas de notificación de incidentes iniciados con posterioridad

a la realización de la versión inicial; b) las sugerencias formuladas

por profesionales sanitarios acerca de la versión inicial, y c) la experiencia

generada por el propio grupo de trabajo a partir del análisis de los

errores de medicación recogidos en los hospitales y de los errores remitidos

al sistema de notificación y aprendizaje del ISMP-España.

Resultados: Se presenta la versión actualizada de la clasificación de

errores de medicación y se describen los principales cambios introducidos

en los diferentes apartados y categorías.

Conclusiones: La nueva versión puede ser un instrumento de utilidad

para el análisis y registro de los errores de medicación, tanto de aquellos

detectados en el marco de las actividades de mejora de la seguridad

en hospitales y en atención primaria como de los detectados con

propósitos de investigación acerca de la seguridad del paciente. Asimismo,

pretende mejorar la gestión de la información acerca de la seguridad

en el uso de los medicamentos, de forma que pueda ser empleada

de manera más eficaz para desarrollar sistemas de utilización

de medicamentos cada vez más seguros para los pacientes.

Palabras clave: Errores de medicación. Clasificación. Prevención y control.

Gestión de la seguridad. Investigación. Sistemas de medicamentos. Notificación

de incidentes en hospitales. Efectos adversos.

Updated classification for medication errors

by the Ruiz-Jarabo 2000 Group

Objective: To update the classification system created by the Ruiz-Jarabo

2000 group to standardize detection, analysis, and recording of

medication errors, with the aim of improving its capacity and functionality.

Method: The classification update was carried out by the Ruiz-Jarabo

2000 working group considering: a) other classifications used by incident

reporting systems initiated after the original version had been

created; b) suggestions offered by healthcare professionals with respect

to the original version; and c) the experiences of the working

group itself based on analyses of medication errors gathered in hospitals,

and on analyses of reports notified to the ISMP-Spain medication

error reporting and learning program.

Results: This article presents the updated version of the medication

error classification system and describes the main changes made on

to the different sections and categories.

Conclusions: The new version may prove to be a useful tool for analyzing

and reporting errors with regard to those detected within the framework

of activities for improving safety in hospitals and primary care,

as well as for those detected as a direct result of patient safety research.

Thus, this document is expected to improve medication safety information

management in such a way as to allow data to be used ever more

efficiently for making medication use systems safer for patients.

Key words: Medication errors. Classification. Prevention and control. Safety

management. Research. Medication systems. Hospital incident reporting. Adverse

effects.

Grupo Ruiz-Jarabo 2000: ISMP-España. Hospital Universitario de Salamanca:

María José Otero López, Beatriz Castaño Rodríguez, Rita Martín Muñoz, Alfonso

Domínguez-Gil Hurlé. Fundación Hospital Alcorcón de Madrid: Montserrat Pérez

Encinas, Sira Sanz Márquez. Hospital Clínic de Barcelona: Carlos Codina Jané,

Natalia Creus Baró. Instituto Oncológico de San Sebastián: María José Tamés

Alonso, Gerardo Cajaraville Ordoñana. Centro de Investigaciones Lingüísticas de la

Universidad de Salamanca: Trinidad Sánchez Muñoz, Reyes Arenales de la Cruz,

María Jesús Mancho Duque.

Correspondencia: María José Otero.

ISMP-España. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de Salamanca.

Paseo San Vicente, 58. 37007 Salamanca. España.

Correo electrónico: mjotero@telefonica.net

Recibido: 07-01-08 Aceptado: 18-01-08

Otero López MJ et al. Actualización de la clasificación de errores de medicación del grupo Ruiz-Jarabo 2000

Farm Hosp. 2008;32(1):38-52 39

“La clasificación inicia el proceso de desarrollar

soluciones que puedan ser generalizadas”

WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, 2005

INTRODUCCIÓN

La necesidad de disponer de una clasificación que sistematice la

información necesaria para describir y analizar los errores de

medicación es un hecho destacado por los organismos expertos

en seguridad1-3. El modo con que se clasifiquen los errores condiciona

el formato de los formularios de los sistemas de notificación

y de los impresos de recogida de datos de los estudios de investigación

sobre la seguridad, el diseño de las bases de datos

para el registro de los errores, el análisis y agregación de los datos,

e incluso los resultados que se obtengan y, consecuentemente,

las decisiones que se adopten para desarrollar soluciones o

priorizar la implantación de prácticas de seguridad4-6.

El grupo de trabajo Ruiz-Jarabo 2000, con la financiación de

la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, elaboró una clasificación

de los errores de medicación, con el fin de disponer en

nuestro país de una clasificación estructurada que pudiera ser

utilizada para estandarizar la detección, análisis y registro de los

errores, y que permitiera comparar o compartir la información

procedente de distintos ámbitos y centros7. Para ello, adaptó la

clasificación del National Coordinating Council for Medication

Error Reporting and Prevention1 (NCC MERP) a la práctica del

sistema sanitario español. Esta clasificación se ha utilizado

como herramienta de análisis y se ha incorporado en las bases de

datos de registro de sistemas internos de notificación de errores

de medicación de hospitales y otros centros asistenciales, así

como en el sistema externo de notificación y aprendizaje de errores

que mantiene el ISMP-España. También se ha utilizado en

estudios de investigación sobre errores de medicación y prácticas

de mejora de la seguridad.

Cabe destacar que, como se señaló en la versión inicial de la clasificación,

ésta constituía un punto de partida y quedaba abierta

tanto a los cambios que se produjeran en este campo en continuo

desarrollo como a las sugerencias de los profesionales que, con su

empleo, apreciaran aspectos susceptibles de mejora. Por tanto, y

considerando los comentarios recibidos, la nueva información

disponible sobre la seguridad en el uso de medicamentos y los

avances que se han producido en la práctica asistencial, el grupo

Ruiz-Jarabo 2000 ha estimado conveniente efectuar una actualización

de la clasificación inicial, con el objetivo de incorporar las

modificaciones oportunas que permitan mejorar su capacidad y

operatividad para describir y analizar los errores de medicación.

MÉTODO

La actualización de la clasificación fue coordinada por el ISMPEspaña

y llevada a cabo por el grupo de trabajo Ruiz-Jarabo 2000,

que incluye a expertos de los Servicios de Farmacia del Hospital

Universitario de Salamanca, de la Fundación Hospital Alcorcón,

del Hospital Clínic de Barcelona y del Instituto Oncológico de San

Sebastián. Además, cuenta con el asesoramiento del Centro de Investigaciones

Lingüísticas de la Universidad de Salamanca.

En esta segunda versión se ha utilizado el término “clasificación”

en lugar de “taxonomía” por tratar de seguir los conceptos

que ha propuesto recientemente la Organización Mundial de la

Salud8 (OMS). Sin embargo, en español, el empleo de “taxonomía”

como sinónimo de “clasificación” es correcto y se halla generalizado

en la lengua, como recoge la Real Academia Española

en la última

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