Agenesia de la MANO

        TRANSFERENCIAS TENDINOSAS

        Consiste en trasladar un tendón que cumplía determinada función para que cumpla otra, que en ciertos casos es totalmente diferente.

        Transferencias tendinosas más comunes

        Transferencia de un tendón del muslo flexor superficial de los dedos (en general se usa el dedo anular).

        Referencia anatómica

• Tendones flexores de los 4 últimos dedos se dividen en superficiales y profundos.
• Cada dedo tiene dos tendones flexores.
• Tendón superficial se inserte en la base de la falange medial y que flexiona la articulación interfalángica proximal.
• Tendón profundo se inserta en la base de la falange distal (capaz de flexionar el dedo de forma completa).

        Transferencia del tendón extensor propio del índice al extensor largo del pulgar.

        Referencia anatómica

• Aparte del tendón extensor común de los dedos.
• Dedo índice y dedo meñique tiene un tendón extensor propio.
• Con una sección aislada y completa del tendón extensor común de los dedos el 2do y el 5to dedo podrían extenderse en forma normal.
• Esto explica porque se pueden utilizar los tendones extensores propios para las transferencias  sobre todo el 2do dedo, que es más poderoso.

        LESIONES DE LOS TENDONES EXTENSORES Y FLEXORES DE LA MANO

        Lesiones del aparato extensor de los últimos cuatro dedos

1. Deformidad en cuello de cisne. Se trata de una patología relativamente frecuente del aparato extensor que a veces se produce por lesiones ajenas al aparato en sí, como por ejemplo una lesión del tendón del flexor común superficial de los dedos. Además puede presentarse en forma secundaria a otra lesión del aparato extensor, el mallet finger. Desde el punto de vista clínico la lesión se caracteriza por tecurvatum de la articulación interfalángica proximal y posición en flexión de la articulación interfalángica distal.
2. Deformidad en boutonniere o en ojal. Esta lesión, que se observa con relativa frecuencia y se caracteriza por la flexión de la articulación interfalángica proximal y la hiperextensión de la articulación interfalángica distal, está localizada en el dorso de la articulación interfalángica proximal y es producida por la ruptura de la bandela central del tendón extensor. Es la deformidad exactamente opuesta a la denominada en cuello de cisne.
3. Mallet finger. Esta patología, la más frecuente en el aparato extensor de los dedos, consiste en la lesión del tendón extensor conjunto cercano a si inserción distal o en la avulsión o arrancamiento de un pequeño fragmento óseo de la falange distal, traccionado por dicho tendón.

        Tratamiento de las lesiones del aparato extensor.

        En la mayor parte de los casos las tres lesiones descritas del aparato extensor de los cuatro últimos dedos, cuando se tratan de forma temprana, pueden ser manejadas de manera conservadora. De lo expuesto se deduce que es preciso saber diagnosticar correctamente estas lesiones para enviar a los pacientes en forma urgente al especialista.

        El tratamiento incruento se efectúa por medio de diferentes férulas que inmovilizan el dedo lesionado en una posición opuesta a la deformidad producida.

        El tratamiento quirúrgico consiste en reparar las partes lesionadas del aparato extensor. En algunos casos hay técnicas quirúrgicas alternativas, sobre todo en las lesiones más complejas, que no reproducen con exactitud la anatomía del aparato extensor pero que corrigen la deformidad.

        Lesiones del extensor largo del pulgar

        El cabo proximal del tendón del extensor largo del pulgar se retrae rápidamente, lo que suele obligar a efectuar otro procedimiento que no es el de la sutura directa. El procedimiento de elección es la transferencia con el tendón extensor propio del índice.

        Lesiones de los tendones flexores de los cuatro últimos dedos.

        Lesiones de la zona uno.

        Cuando los tendones se lesionan en una zona es posible realizar una sutura directa o reinsertar el cabo proximal a la base de la falange. Esto es factible cuando la lesión ha producido hasta aproximadamente 1 cm de distancia de la inserción en la base de la falange. Este procedimiento se denomina avance de tendón.

        Lesiones de la zona dos.

        Hasta hace pocos años, si un tendón flexor profundo se lesionaba en esta zona, que se encuentra entre el pliegue palmar distal y el pliegue de flexión de las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos, y se efectuaba una sutura directa, las adherencias que se producían generalmente determinaban el fracaso de la cirugía. Por esta razón esta zona recibió el nombre de “tierra de nadie”. Con el advenimiento de nuevas técnicas, no sólo quirúrgicos sino también de rehabilitación postoperatoria, se podido evitar el serio problema de las adherencias. Una vez efectuado el procedimiento quirúrgico se inmoviliza la extremidad superior con un vendaje enyesado, con la muñeca en posición de 20° a 30° de flexión y con las articulaciones metacarpo-falángicas en interfalángicas proximales entre 40° y 60° de flexión. Se coloca una sutura en la uña para atar esa banda, que luego se lleva a un ganchito que se coloca en el yeso a un nivel aproximado al tubérculo del escafoides. Algunos autores colocan un gancho intermedio que sirve de puente a la banda de goma, un nivel del yeso que se ubica sobre el pliegue palmar distal de la mano.

        El paciente debe extender su articulación interfalángica proximal contra la tracción de la gomita. Esta extensión es limitada por el vendaje enyesado, que evita la extensión excesiva y la consiguiente ruptura de la sutura. La flexión se produce en forma pasiva como resultado de la tensión que ejerce la gomita. Con estos movimientos se evitan las adherencias.

        En las zonas uno y dos, en caso de que no se pueda efectuar la sutura primaria se recurre al injerto de tendón.

        Lesiones en la zona tres.

        Si no es posible efectuar la sutura primaria se puede realizar un injerto de tendón o en ocasiones la unión intertendinosa.

        Otras lesiones: Lesiones del flexor largo del pulgar.

        LESIONES NERVIOSAS DE LA MANO

        Cuando un nervio periférico se secciona aparecen unos trastornos distales y otros proximales en el punto de la lesión. Los trastornos distales reciben el nombre de degeneración walleriana secundaria mientras que los que ocurren en el cabo proximal del axón y en la neurona se conocen como degeneración axonal primitiva.

        Degeneración Walleriana si una fibra nerviosa se secciona por completo se observan a las pocas horas alteraciones tanto en el cabo proximal como en el cabo distal. En el cabo distal se van afectar todas las estructuras del nervio la vaina de mielina se hincha y posteriormente se  fragmenta y con el axón ocurre lo mismo se edematiza y fragmenta debido a su desconexión con el correspondiente soma neuronal. Poco después se inicia proliferación de fibrocitos que fagocitan y eliminan los restos de mielina y del axón. Este proceso tiene como mismo retirar el tejido nervioso del cabo distal ya inservible. Al mismo tiempo aparece una proliferación de células de Schwann que inicialmente ayudan en os procesos de fagocitosis y luego continúan proliferando hasta formar unos cordones gruesos denominados cordones de Bungner. Estos cordones en los que las células de Schwann se disponen en forma tubular permanecen en esta situación en espera de la posible llegada de nuevos axones durante  varios meses. Si después de ocho a 12 meses no ha habido regeneración los cordones de Bungner  se van atrofiando convirtiéndose en un tejido conectivo residual esclerosado sin células de Schwann y si función útil.

        Síndrome de la mano en garra

        El nervio cubital se origina a partir del cordón medial del plexo braquial por lo que recibe fibras de c8 y t1 y aveces de también de c7.

        La paresia del nervio cubital se caracteriza por hiperextension de las articulaciones metacarpofalangicas y flexion de las articulaciones interfalangicas mas marcada en el cuarto y quinto dedo

        Lesión del nervio cubital o parálisis de mano en garra es una parálisis que afecta al flexor cubital del carpo y los tendones mediales el flexor común profundo de los dedos. La parálisis afecta principalmente a los músculos intrínsecos de la mano y los flexores de la muñeca y los dedos, los pronadores del antebrazo.

        Causa:

• Una anomalía congénita
• Cicatrización de la piel del brazo o la mano por una quemadura
• El nervio cubital puede ser lesionado por un traumatismo directo en la axila y en el brazo que dan lugar con frecuencia también a lesión del nervio mediano.  

        Tratamiento: el médico puede mandar fisioterapia o una intervención quirúrgica para los nervios. Ligamentos y músculos que desencadenan los síntomas.

        Síndrome del predicador o lesión del nervio mediano

        Nervio mediano se va a originar de los cordones lateral y medial del plexo braquial, desciende junto a la arteria humeral y se divide en la porción proximal del ante brazo

        Parálisis baja del nervio mediano: existen la pérdida de la funcionalidad para la oposición del pulgar y la pérdida de la función de los lumbricales no tiene importancia cuando el nervio cubital está intacto. La pérdida de la sensibilidad de los dos tercios palmares radiales de la mano pueda requerir un colgajo en isla.

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