Amputación de miembro inferior izquierdo.(post quirúrgico mediato

Tecnicatura Superior   en   Enfermería  “Eva Perón”

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HOSPITAL GENERAL ZONAL DE AGUDOS  Dr. Isidoro Iriarte (Quilmes)

Materia: adulto  Mayor

Docente: Lic.alejandra

Tema: Amputación de miembro inferior izquierdo.(post quirúrgico mediato

Alumnas:

• Castro Rocío Elizabeth.
• Gomez s. Florencia
• Lucero Florencia
• Mascareño Flavia
• Portillo Romina
• Palavecino Vanesa
• Villalva m. Vanesa

Cursada: 3º año              Fecha de entrega: 07/11/2017

INDICE.

• Introducción.
• Presentación del paciente.
• Valoración.
• Ficha de valoración.
• Marco teórico.
• Listado de problemas.
• Grilla.
• Ficha farmacológica.
• Conclusión.
• Anexos.
• Bibliografía.

INTRODUCCION DEL PAE.

En el siguiente trabajo práctico se realiza un  P.A.E. proceso de atención de enfermería que es un método racional y sistemático de planificación y proporción de asistencia de enfermería. Su propósito es identificar el estado de salud del paciente y sus problemas de salud reales y potenciales para establecer planes que aborden las necesidades identificadas y aplicar intervenciones de enfermería específicas que cubran tales necesidades.

El proceso de enfermería es cíclico; es decir que sus componentes siguen una secuencia lógica, pero puede intervenir más de un componente a la vez, el mismo cuenta de cinco pasos, estos son: Valoración, Diagnostico, Planificación, Aplicación y Evaluación.

Valoración: es la evaluación sistemática del paciente, donde se realiza la recolección de datos sobre el estado de salud de una persona familia, comunidad y su consiguiente análisis.

Diagnóstico: identifica los problemas de salud reales o potenciales que pueden modificarse con acciones de enfermería.

Planificación: es la elaboración de un plan de cuidados adecuados en base a los diagnósticos de enfermería.

Aplicación: es la atención propiamente dicha, que se le brinda al paciente.

Evaluación: se evalúa  la repuesta del paciente al plan de cuidados brindado y comienza nuevamente el proceso de atención de enfermería.

PRESENTACION DEL PACIENTE.

Paciente A.G de sexo femenino de 31 años de edad, tez morena, contextura mediana, casada con 2 hijos, de nacionalidad Argentina, vive en la localidad de Quilmes junto a su esposo e hijos.

El día 2/8/2017 a las 19 horas ingresa a la guardia del  hospital Zonal General de Agudos de Iriarte de Quilmes por ambulancia de same, presentando cuadro de shok hipovolémico secundario hemorragia masiva del miembro inferior izquierdo. Según refiere el personal a cargo de la ambulancia la paciente estaba esperando el tren para ir a trabajar y la asaltaron, el forcejeo con los asaltantes produjo que la señora caiga a las vías del tren, según relataron los testigos.

El dia 2/8/2017 a las 20 horas ingresa a quirófano donde se realiza la amputación supracondilea izquierda.

El paciente evoluciona afebril, hemodinamicamente estable, con buena mecánica ventilatoria. El día de hoy 4/08/2017 la paciente se encuentra en la sala de clínica médica 2 a la observación se encuentra ubicada en tiempo, espacio y persona,se la observa  nerviosa, irritada, molesta, responde a preguntas sencillas de manera correcta,  se la ve decaída,  refiere  “estár enojada y triste por la situación que le toca pasar”, que “siente mucho dolor en el miembro que le amputaron y es como si todavía lo tuviera”. Se observa una buena coloración ehidratación de la piel y las mucosas, un buen estado cardiopulmonar ruidos rítmicos sin soplos, pulmones con buena entrada de aire bilateral, abdomen blando no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. Extremidades asimétricas, miembro inferior izquierdo con vendaje , seco sin secreciones, se observa sonda vesical con bolsa colectora. la paciente se encuentra en posición semi fowler a 45º, se observa una higiene adecuada,presencia de php miembro superior izquierdo y sondaje vesical.

DIAGNOSTICO MEDICO: amputación de miembro inferior izquierdo .

VALORACION DEL PACIENTE

 La  paciente evoluciona afebril, hemodinamicamente estable, con buena mecánica ventiladora. El día de hoy 4/8/2017 la  paciente se encuentra en la sala de clínica médica 2 a la observación se encuentra ubicada en tiempo, espacio y persona, responde a preguntas sencillas de manera correcta,  se encuentra nerviosa, irritada, molesta, de mal humor y refiere que “está enojada y triste por la situación que le toca pasar”, que “siente mucho dolor en el miembro que le amputaron y es como si todavía lo tuviera”. Al observarlo se distinguen rasgos de dolor en su rostro, refiere que “no ha podido dormir bien ” también que “siente que ya no sirve para nada porque tiene que depender de otros para sus labores cotidianas”. Se observa una buena coloración e hidratación de la piel y las mucosas, un buen estado cardiopulmonar ruidos rítmicos sin soplos, pulmones con buena entrada de aire bilateral, abdomen blando no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. Extremidades asimétricas, miembro inferior izquierdo con muñón en buen estado, seco sin secreciones, se observa sonda vesical con bolsa colectora. la paciente se encuentra en posición semi fowler a 45º, acompañada por su esposo, con un buen entorno en la habitación, ambiente templado agradable, se encuentra vestido acorde a la época del año y la temperatura ambiental, se observa una higiene adecuada, a la observación se encuentra con un grado de irritabilidad por su estado actual, en la cavidad bucal se observa prótesis dentaria completa y en buen estado, peso actual 71kg,  refiere “sentirse muy incomoda al no ser su casa, su cama, su lugar propio” talla 1,75mts, al momento de controlar los signos vitales sus parámetros son TA: 120/70mmHg, FC: 87 latidos por minutos, FR: 19 siclos por minuto, SAT: 97 %, Tº: 36,5ºC, se observa en brazo izquierdo una vía periférica. El familiar refiere “que no duerme por las noches, que llora por no tener la pierna y que come muy poco casi nada”.

DIAGNOSTICO MEDICO: DETERIORO DEL SENSORIO, SEPSIS A PUNTO DE PARTIDA EN PARTES BLANDAS.

PRESCIPCIONES MÉDICAS:

• Php sf 35 gotas por minuto.
• Clindamicina 600mg c/6hs EV
• Ceftriaxona 1g c/6hs EV
• Keterolaco 3 mg /8 hr ev
• Colchón anti escaras
• Acompañamiento familiar permanente.
• Control signos vitales y diuresis por turno.
• Sonda vesical permeable.
• Seguimiento con ortopedia y traumatología.

FICHA DE VALORACION.

DATOS DE IDENTIFICACION:

NOMBRE Y APELLIDO: ABRIL GOMEZ.NACIONALIDAD: ARGENTINA

EDAD: 31 AÑOSSEXO: FEM

DOMICILIO: MARTIN RODRIGUEZ Nº 5425   ESTADO CIVIL: CASADA.

IDIOMA: CASTELLANO.

ALERGIAS: NO

MOTIVO DE INTERNACION: AMPUTACION DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO

MODO DE INGRESO: GUARDIA POR AMBULANCIA DE SAME.

ANTECEDENTES DE INTERNACIONES ANTERIORES: SI        FECHA: APROX 4 AÑOS  ATRÁS.

MOTIVO: PARTO.        

RECOLECCION DE DATOS.

VALORACION:

1. NECESIDAD DE RESPIRAR (OXIGENACION)

1. APARATO RESPIRATORIO:

• Características de la ventilación: fr: 19spm, sin utilización de músculos accesorios.
• Auscultación pulmonar: buena entrada de aire bilateral
• Coloración de la piel y mucosas: normal
• Orificios nasales: sin presencia de aleteo
• Presencia de secreciones: no
• Tos: no
• Posición:  semi fowler 45º

1. APARATO CARDIOVASCULAR.

• Características del pulso: fc: 87lpm, ruidos rítmicos sin soplos.
• Características de la tensión arterial: hipertensión controlada 120/70mmHg
• Pulsos periféricos: radial normal.
• Accesos vasculares: periféricos.

1. NECESIDAD DE COMER Y BEBER (ALIMENTACION E HIDRATACION NUTRICION)

• Peso: 71kg actual.
• Talla:  1,75mts
• Dieta: hipo sódica oral.
• Hábitos alimentarios: alimento preferido asado, prohibido sal y grasas.
• Estado de cavidad bucal: prótesis dentaria completa.

1. NECESIDAD DE ELIMINAR.

1. INTESTINALES.

• Características del abdomen: blando con presencia de ruidos peristálticos.
• Control de esfínteres: si.
• Eliminación de gases: presentes
• Características de defecación y materia fecal: color marron claro, abundante cantidad sin alteraciones, sin ayuda.

1. URINARIAS.

• Hábitos miccional habitual: abundante cantidad.
• Control de esfínteres: si
• Características de la micción y diuresis: depende cantidad de liquidos ingeridos, color amarilla.
• Retención de líquidos: sin presencia.
• Drenajes: sonda vesical permeable, cantidad abundante.

1. NECESIDADES DE MOVIMIENTO (MANTENER UNA POSTURA)

• Actividad motora de los miembros: buena
• Deambula: NO
• Movilización en cama: por si mismo c/ ayuda
• Influencia de las emociones sobre la de ambulación: con temor
• Influencia del dolor y otros factores sobre la movilización: siente dolor en el miembro amputado (miembro fantasma).

1. NECESIDADES DE REPOSO Y SUEÑO.

• Patrón habitual del sueño: pocas horas
• Dificultad para dormir: si
• Calidad del sueño: somnolencia
• Horas de sueño: 4 horas aprox. actualmente

1. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE.

• Independiente: si
• Necesita ayuda: no
• Imposibilitado: no
• Otras manifestaciones: no

1. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES (termorregulación).

• Características de la temperatura corporal: axilar normal, piel cálida y sonrosada.
• Factores que influyen en el mantenimiento de la temperatura corporal: ambiental.
• Manifestaciones subjetivas del paciente: no

1. NECESIDADES DE ESTAR LIMPIO, PROTECCION DE PIEL Y TEGUMENTOS ( higienización)

• Hábitos higiénicos: se baña 1 vez al día por la mañana, con ayuda .
• Estado de piel y mucosas: elástica con buena hidratación en piel y mucosas, color sonrosado y temperatura acorde al ambiente. (normal)
• Observación cefalocaudal de higiene: no.

1. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS.

• Riesgo de caída: uso de barandales para evitar caídas por la noche y/o mientras descansa, duerme.

10) NECESIDAD DE COMUNICACIÓN.

• Características de las expresiones:oral buena
• Emociones presentes: si
• Tipos de emociones: depresión, miedo, dolor, enojo, cansancio
• Tipos de expresiones: oral sin dificultad

1. NECESIDAD DE RELIGION, CULTO.

• Creencias:si
• Tipo de creencias: cristiana
• Actividades prohibidas por las creencias: ninguna fuera de la religión.

1. NECESIDAD DE TRABAJAR.

• Características del trabajo: manual
• Días de trabajo: de lunes a sábado.
• Horario de trabajo: por la tarde.
• Actividad realizada:limpiez domestica

1. NECESIDAD DE OCIO Y RECREACION.

• Intereses: si
• Actividades preferenciales:juegos de cartas
• Cuanto tiempo dedica a actividad de ocio: 4horas

1. NECESIDAD DE APRENDIZAJE.

• Sentimiento de curiosidad: si
• Conocimientos adquiridos: pocos
• Estudios primarios: incompleto
• Estudios secundarios:nunca lo realizo
• Otros: no

MARCO TEORICO.

• AMPUTACION.

CONCEPTO: una amputación es la separación de una parte del cuerpo completa o incompleta. Puede ser origen de un traumatismo o vascular. Las principales indicaciones para la amputación, parcial o total, de una extremidad son las complicaciones  de los trastornos vasculares periféricos y de la diabetes, así como los tumores malignos, la osteomielitis y las malformaciones congénitas. Atendiendo la articulación, la amputación puede hacerse a distintos niveles: por debajo de la rodilla, por encima de la misma, por debajo del codo, por encima del mismo, etc. La amputación de SYME hace referencia a la resección del pie por encima del tobillo, incluyendo los maléolos.

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