VARICES DE MIEMBROS INFERIORES

VARICES DE MIEMBROS INFERIORES[pic 1]

Las varices son dilataciones venosas que se caracterizan por la incapacidad de establecer un retorno eficaz de la sangre al corazón (Insuficiencia venosa). Las más habituales son las de los miembros inferiores. Se producen por una alteración de las válvulas venosas, dispositivos situados dentro de la luz de la vena en forma de un doble nido de golondrina que permite el flujo unidireccional de la sangre en dirección al retorno cardíaco y, a su vez, impide el reflujo de esta a la periferia (reflujo venoso retrógrado). Las várices se forman cuando las válvulas venosas no cierran bien, entonces la sangre comienza a acumularse en las venas, haciendo que se dilaten. Se designa con el nombre de várices a la dilatación permanente y patológica, alargamiento y flexuosidad de las venas superficiales de los miembros inferiores. Se originan al romperse el equilibrio entre presiones intravenosas y estructura valvuloparietal.

Existen varios sistemas venosos interconectados entre sí:

• Sistema venoso superficial: se encuentra entre la piel y la fascia; sin embargo, es visible sólo cuando se dilata, en condiciones fisiológicas no se ve. Se puede quitar con facilidad porque es el menos importante. Por éste sólo discurre el 10% de la sangre. La sangre del sistema superficial se dirige al sistema profundo, nunca al revés. 

• Sistema safeno interno o safena mayor: nace anteriormente al maléolo interno, va a discurrir por toda la cara interna de la pierna y posteriormente se hace anterointerna, a nivel del muslo, hasta llegar 2 cm por debajo del anillo crural (arcada inguinal), perfora la fascia, hace el callado de la safena interna y llega a la vena femoral.
• Sistema safeno externo o menor: nace posteriormente al maléolo externo, y discurre por la zona posterior de la pierna, y 2 cm inferiormente al hueco poplíteo, perfora la fascia, hace el callado de la safena externa y llega directamente a la vena poplítea.

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Reflujo de la vena safena mayor 🡪 reflujo hacia las venas colaterales.

Reflujo de las venas colaterales 🡪 p .ej. este es un reflujo de la vena anterolateral (dilatación por delante del muslo).

Reflujo de la vena pudenda 🡪 dilatación en la cara interna del muslo. Puede haber dilatación de la safena y también de las colaterales, o solamente de las colaterales.

Reflujo de la vena safena menor 🡪 dilatación en la cara posterior de la pierna.

• Sistema venoso profundo: recolecta el 90% de la sangre que viene de los miembros inferiores. Por lo general son pares de la rodilla hacia abajo y venas únicas de la rodilla hacia arriba, acompañan a las arterias y están inferiormente a la fascia.

• Principal: está constituido por tres troncos: tibioperoneo, poplíteo y femoral. El tibioperoneo se forma por la unión de las tibiales anteriores, posteriores y peroneas, luego de atravesar la membrana interósea de la pierna forma la poplítea. La poplítea va desde el anillo del soleo, sigue por la cara posterior y superior de la pierna y en el anillo del tercer aductor continúa como femoral hasta el anillo crural donde se transforma en vena ilíaca externa.
• Muscular.

• Sistema perforante: drenan la sangre de la superficie hacia la profundidad. Se denominan perforantes ya que perforan la fascia comunicando el sistema superficial con el profundo. Todas poseen válvulas y provienen de las ramas colaterales de las safenas y no del tronco de éstas. Por lo tanto, no son destruidas cuando se efectúa la escisión total de las safenas, lo que explica los casos de recidivas después de la safenectomía.        

• Perforantes indirectas: pasan a través de las masas musculares, que amortiguan las variaciones de presión.
• Perforantes directas: van a los troncos profundos principales, sin interposición de las venas musculares. Las más importantes son: las de Cockett, hacia la safena interna, en número de tres, la superior en la unión del tercio medio con el inferior del borde tibial interno, la media a 4 traveses de dedo por arriba del maléolo y la inferior por debajo y atrás del maléolo interno. Todas desembocan en el tronco tibial posterior y están unidas por el arco anastomótico de Leonardo. [pic 6]

Las perforantes se encuentran a niveles constantes medidas desde la planta del pie:

• Superior: 27 cm.
• Media: 18 cm.
• Inferior: 13 cm.

• Sistema comunicante: comunica un sistema entre si, el sistema profundo entre si, o el sistema superficial entre sí.

• Sistema venoso subdérmico: sistema de venas de pequeño calibre que se extiende por arriba y por debajo de la rodilla en la zona del miembro inferior. Es el que recoge la sangre de la piel. En éstas se forman las denominadas arañas vasculares (varices grado 1).

ETIOPATOGENIA[pic 7]

Las várices se originan en el desequilibrio de la relación normal entre las presiones intravasculares y la estructura y condiciones funcionales de la pared y válvulas venosas. Predisponen a la patología varicosa la natural pobreza vascular desde el cayado safeno interno hasta el corazón (la cava es avalvulada y la ilíaca puede carecer de válvulas o son insuficientes), la hipertensión gravitacional ortostática, producto de la estación bípeda y los empujes hipertensivos abdominales. Desde el punto de vista etiopatogénico las várices se clasifican en dos grandes grupos.

        La dilatación venosa produce un aumento de la presión hidrostática capilar, lo que ocasiona filtración de líquido al intersticio, se genera lesión de la pared capilar con paso de líquido y proteínas, produciéndose edema y hemorragia.  

NOTA: Las válvulas no hacen que fluya mejor la sangre, su función es evitar el reflujo actuando como barrera. Cuando una válvula está abierta la presión de la sangre cae sobre la ultima valvula lesionandola. La primera valvula se llama valvula ostial, si ella esta lesionada, toda la presión del líquido caera sobre la siguiente válvula, lesionándola también.

Factores opositores al flujo venoso hacia el corazon: gravedad, posición de bipedestación, presión intrabdominal, presión intratoracica, viscosidad sanguínea.

Mecanismos de compensación: rol valvular, bomba periférica muscular, vis a tergo (es el efecto de propulsion de la sangre), diastole cardiaca (produce un efecto de succión, contribuyendo al retorno venoso), movimientos del diafragma, suela venosa de Lejars, sístole arterial.

        Uno de los primeros síntomas del paciente es el edema, los miembros inferiores comienzan a aumentar de tamaño y el paciente se queja de edema progresivo a esfurerzos, que disminuye cuando se colocan los pies en alto. Hasta este momento todavía es leve. Pero si sigue manteniéndose en el tiempo se genera hemorragia, con paso de sangre al espacio extravascular, que con el depósito de hemosiderina conlleva a hiperpigmentación (la piel se torna de color ocre), a partir de este momento es un poco más grave. Posteriormente puede haber fibrosis y obstrucción linfática con celulitis indurada. La persistencia con alteración del aporte sanguíneo generan la úlcera varicosa. 

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Según su origen:

• Primarias, esenciales o idiopáticas: se desconoce la causa de las varices, son las más frecuentes. Algunos de los factores etiológicos: la relación hombre-mujer es 99% mujer y 1% hombre, bipedestación, hábitos alimenticios, trastornos del colágeno, obesidad.
• Secundarias: algún factor conocido está causando las varices. Algunos de los factores etiológicos:

• Tumores intrapélvicos: comprimen la vena ilíaca primitiva o la vena cava inferior, generando un aumento de presión en el sistema venoso profundo. Como las venas superficiales llevan sangre a las venas profundas, y la presión en las venas profundas está aumentada, este fenómeno no va a ocurrir. Y esa presión aumentada vence la presión en las venas perforantes y la sangre fluye hacia el sistema superficial (acostumbrado a manejar tan sólo el 10% de la sangre), ocasionando su dilatación, posterior incompetencia valvular y generación de varices.
• Invasión neoplásica de las venas profundas.
• Fístulas arteriovenosas: no desparecen con la elevación del miembro. La presión arterial es mucho mayor, ocasionando la dilatación del sistema venoso. Pueden ser congénitas (son pequeñas y múltiples, no se evidencian soplos o thrill, y hay cambios tróficos), o adquiridas (son grandes y únicas, se acompañan de soplos y thrill).
• Tromboflebitis (varices postflebíticas o post-trombóticas): si hay un trombo a nivel de las venas profundas, produce obstrucción del flujo a nivel de éste, con un aumento de la presión inferiormente al trombo, la sangre no fluye lo que genera dolor y edema, la sangre se dirige al sistema perforante, cuyas válvulas no deberían permitir que la sangre vaya del sistema profundo al superficial, pero como hay un aumento de la presión hidrostática las válvulas se dilatan y pasa sangre al sistema superficial, ocasionando la dilatación, lesión valvular y aparición de varices. En algún momento este trombo se recanaliza, y vuelve a fluir la sangre por el sistema profundo, pero ya el daño existe, motivo por el que se denomina síndrome postrombótico.

OJO: Las varices son solo de las venas superficiales, claro, pueden estar dadas por patologias del sistema profundo, pero las que se dilatan produciendo varices son las venas superficiales.

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Según su grado:

• Estadio I: el sistema venoso superficial se dilata progresivamente, variando de un individuo a otro según unos factores como el ortostatismo (posición de pie), sedentarismo, obesidad.
• Estadio II: las varices, hasta ahora asintomáticas, empiezan a provocar molestias:

• Cansancio: relacionado con el ortostatismo prolongado y el calor, sobre todo por la tarde. Cede caminando y con la elevación de las extremidades inferiores.
• Pesadez: cede igual que el anterior.
• Dolor: de distinta localización. Especialmente a lo largo de los trayectos venosos (pantorrillas, región perimaleolar...). Puede ir desde una sensación de distensión hasta un dolor urente.
• Calambres: son muy frecuentes, más en las noches y en la región gemelar. Obligan a levantarse de la cama y pasear. Está en discusión la causa (etiología) varicosa o insuficiencia venosa profunda en la génesis de los calambres nocturnos. De hecho, el único tratamiento efectivo para estos está relacionado con la estabilización de la placa neuromuscular con quinina.
• Prurito: generalmente en la región perimaleolar y dorso del pie, zonas con más paquetes venosos. Cuando es muy importante obliga al rascado, que puede originar una sobreinfección, una diseminación eczematosa y, a veces, varicorragias.
• Edema: es el signo de mayor importancia ya que representa el fracaso de los mecanismos de regulación del drenaje venoso, originando distrofias cutáneas e hipodermitis. En principio responde bien a la elevación de las extremidades inferiores, después se cronifica y no responde al tratamiento postural, por lo que no desaparece.

• Estadio III: situación de fracaso absoluto de los mecanismos de regulación del drenaje venoso, produciéndose la extravasación de hematíes al espacio intersticial. Se producen cambios en la coloración de la piel, que se vuelve parduzca por la hemosiderina. También se producen reacciones inflamatorias de la piel, lo que hace que aumenten más las distrofias cutáneas. Hay sufrimiento del tejido subcutáneo (hipodermitis).
• Estadio IV: es la consecuencia final de las alteraciones anteriores, apareciendo ulceraciones dolorosas principalmente en la región perimaleolar interna. A veces se sobreinfectan y aparecen reacciones eczematosas amplias.

CLASIFICACIÓN CEAP: empleada por los cirujanos cardiovasculares, es mucho más compleja, pero describe con mucha más fidelidad lo que es una várice.

El término CEAP es un acrónimo que integra los datos clínicos (C), etiológicos (E), anatómicos (A) y fisiopatológicos (P, pathophysiology). La principal ventaja de esta clasificación es que ha facilitado la unificación de criterios, aunque también tiene sus limitaciones, como la falta de estandarización de los tests necesarios para el diagnóstico, o la escasa correlación entre los síntomas y la gravedad. La parte relativa a la clínica es la habitualmente más utilizada.

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