Anamnesis

INDICE

ANAMNESIS        2

ANTECEDENTES HEREDITARIOS – FAMILIARES        2

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS        3

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS        3

PERFIL DEL PACIENTE        4

DÍA TÍPICO        4

PADECIMIENTO ACTUAL        5

PROBLEMA ACTUAL        5

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS        5

EXAMEN FISICO        6

PARES CRANEALES        10

ANAMNESIS

NOMBRE: MBV

RELIGIÓN: Católica

OCUPACIÓN: Empleado

ESCOLARIDAD: Preparatoria completa

RESIDENCIA: Hidalgo del Parral, Chihuahua

EDAD: 53 Años        

FECHA DE NACIMIENTO: 11 de Febrero de 1965    

GÉNERO: Masculino      

ESTADO CIVIL: Casado  

SERVICIO: Medicina Interna        

INTERROGATORIO: Directo

ANTECEDENTES HEREDITARIOS – FAMILIARES

PADRE: finado a los 72 años por problemas del riñón, no especifica patología.

• Artritis reumatoide diagnosticada desde los 30 años.
• Diabetes Mellitus tipo II diagnosticado desde los 40 años.
• Amputación de miembro pélvico izquierdo por complicación de la Diabetes.

MADRE: finada a los 32 años, desconoce la causa.

HERMANOS: 3 Hermanos:

• 1 femenina con artritis reumatoide y obesidad grado II.
• 1 femenina con hipotiroidismo y Diabetes Mellitus tipo II.
• El hermano restante en aparente buen estado de salud

HIJOS: 3 hijos:

• 1 femenina con hipotiroidismo en tratamiento con Levotiroxina
• Los otros  masculinos en aparente buen estado de salud.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

HABITACION: cuenta con todos los servicios, vitropiso, 4 recámaras, 1 baño, sala, comedor, viven 4 persona, hacinamiento (+).

HIGIENE: baño diario, lavado de dientes 3 vez al día.        

ALIMENTACION: buena en calidad y cantidad.

EXPOSICION A BIOMASA: (+) por 15 años

HABITOS TOXICOS. (-)

TABAQUISMO: (+), 4 cigarros diarios desde los 18 años, índice tabáquico de 7 (Riesgo nulo a EPOC)

ALCOHOLISMO: (+), ocasional

ESQUEMA DE VACUNACION: completo, presenta cartilla de vacunación actualizada.

ACTIVIDAD FISICA: (-)

HOSPITALIZACIONES PREVIAS: (+), biopsia renal, desconoce el por qué se la realizaron.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

DM        (-)

HAS:        (-)
ALERGIAS        (-)

QUIRURGICOS  (+), biopsia renal hace 6 años  

TRANSFUSIONES        (-)

CA        (-)

IRC        (-)        

OTROS: Artritis reumatoide diagnosticada desde hace 15 años, en tratamiento médico con:

• 1 tableta de Piroxicam 20 mg cada 24 horas.
• 1 tableta de Paracetamol 500 mg cada 24 horas.
• 1 tableta de Cloroquina 250 mg cada tercer día.
• 1 capsula de Omeprazol 20 mg cada 12 horas.
• 4 tabletas de Metotrexate 2.5 mg sólo los sábados y domingos.

PERFIL DEL PACIENTE

Se trata de paciente masculino, empleado de la VW. Vive con su esposa e hijos. Habita casa propia, piso de cerámica, con 4 recamaras, dos baños, sala, comedor, cocina, cochera y patio; con todos los servicios

Sus hábitos alimenticios son buenos en cantidad y calidad, en el Desayuno: huevo, frijoles, tortilla, leche, café, pan, en la Comida: tortilla, carne, pescado, pollo, sopa, ensaladas, queso, agua, en la Cena: quesadillas, cereal, pan, leche.

DÍA TÍPICO

Refiere el paciente que se levanta a las 8 se asea, desayuna en casa para después irse a trabajar, en el trabajo hace sus labores indicadas (área de administración).

A las 2 sale a comer, reposa la comida mientras ve televisión, y a las 4 regresa a trabajar.

Regresa del trabajo a las 7, descansa un rato, a las 8:30 hace cena a las 9:30 se acuesta ve televisión en lo que se duerme para el dia siguiente.

PADECIMIENTO ACTUAL

PRIMERA CAUSA DE CONSULTA

El paciente refiere que empezó hace 15 días con artralgias de predominio nocturno siendo más frecuente en época de frío, edema distal de extremidades inferiores y superiores y rigidez matutina que le impide el andar.

SEGUNDA CAUSA DE CONSULTA

Refiere acudir a su consulta mensual a medicina interna por no existir servicio de reumatología, comentándole al doctor que empezó con visión borrosa aproximadamente hace 3 semanas.

TERCERA CAUSA DE CONSULTA

Comenta que ya tiene 5 meses con dolor en epigastrio, sin irradiación y sin algún otro dato de importancia.

PROBLEMA ACTUAL

El paciente presenta artralgias en extremidades inferiores y superiores.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

CARDIOVASCULAR

Niega disnea, tos, hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis, edema, acufenos, fosfenos, síncope, lipotimia ni cefalea.

RESPIRATORIO  

Niega tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis, esputo ni alteraciones de la voz.

URINARIO

Niega poliuria, anuria, poliaquiuria, oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, enuresis, incontinencia ni coluria.

GASTROINTESTINAL

Niega disfagia, odinofagia, halitosis, reflujo, regurgitación, pirosis, refiere dolor abdominal en epigástrio tipo ardoroso, 6/10 en la escala del dolor, sin irradiación, sin predomínio de horário, no mejora ni empeora con alguna posición, el dolor mejora con la defecación, además refiere distensión abdominal, el dolor no se exacerba con algún alimento. Niega nausea, vomito, hematemesis, melena, diarrea, refiere constipación con presencia de heces duras, niega anorexia.

MUSCULAR

Niega debilidad, mialgia, disfunción, calambres, paresias, parestesias, refiere artralgias en extremidades superiores e inferiores de predomínio nocturno, en escala del dolor 8/10, con rigidez matutina, niega cambios de temperatura.

NERVIOSO

Niega cefalea, pérdida de conciencia, sincope, lipotimia, convulsiones, mareo, parestesias, confusión, temblor, paralisis, amnesia.

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES    

  TA: 115/90   FC: 80 x´         FR: 18 x´       T: 36.5 °C            

Paciente masculino con edad aparente a la cronológica sin fascies características, corresponde al nombre de MBV, se encuentra en sus tres esferas neurológicas, consciente, orientado en tiempo y espacio. Sin problemas en el andar. Presenta higiene personal adecuada pero de manera dependiente, sin presencia de pediculosis. Normo encéfalo, resequedad de cuero cabelludo, cabello grueso color negro, alopecia androgénica, sin palidez de tegumentos, piel morena de textura suave e hidratada. Orejas con adecuada implantación, cejas pobladas con adecuada posición, ojos simétricos, con pupilas isocoricas y normorreflecticas. Nariz con pelos, permeables y sin pólipos visibles. Labios hidratados de color rosado, sin desviaciones de comisuras labiales, prótesis dentales, mucosa oral hidratada, faringe hiperémica con amígdalas si proceso exudativo. Cuello cilíndrico y sin ingurgitación yugular. Tórax normo líneo, con amplexión y amplexación normal, a la percusión timpánico. Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aíre, sin presencia de dificultad respiratoria. Ruidos Cardiacos con buen tono e intensidad. Abdomen blando, globoso a expensas de panículo adiposo, con distinción abdominal, a la percusión timpánico, doloroso a la palpación media en epigastrio, signo de Murphy y McBurney (-), perístasis normal. Extremidades torácicas integras, sin cambios en la coloración, deformidad de falanges distales, reflejos osteotendinosos normales, sin cambios de temperatura, doloroso a la palpación en falanges distales y articulación radiocubital distal, llenado capilar de 3 segundos, signo de Godet (-). Extremidades pélvicas integras, sin cambios de coloración, sin deformidad, sin cambios de temperatura, doloroso a la palpación en falanges distales, llenado capilar de 3 segundos, Signo de Godet (+) en parte media. Genitales diferidos.

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