Anatomia/Fisio y Embrio de Ginecologia

Clase 1- Ginecología – Anatomía _ Fisiología _ Embriología

Vamos a empezar con el desarrollo embrionario y la gónada del embrión.

Resulta que en un embrión, lo que determina el giro hacia masculino o hacia femenino, lo que pone la pauta es la ausencia o la presencia de la gónada masculina.

La presencia o la ausencia del testículo fetal es lo que determina, para que camino se coge en la formación de los genitales.

Recordemos que los conductos mesonéfricos o de Wolff, son los que tienen o forman las estructuras genitales masculinas y los conductos de Müller o paranesonéfricos son los de las estructuras femeninos.

Cuando el feto es macho, el testículo a través de sus células de sertoli producen la hormona antimülleriana y a través de sus células de Leydig testosterona.

Estas dos hormonas:

• La testosterona da lugar a la dihidrotestosterona que por acción de la enzima 5-alfa reductasa, comienzan a formarse o a moldearse los genitales externos del feto.
• La hormona antimülleriana inhibe el crecimiento de los conductos paramesonéfricos o de Müller y estos no se desarrollan, haciendo que todos los mesentéricos comiencen a formarse, la uretra, la ret de testi, etc. Todos esos conductos que dan lugar al feto masculino.

Si ven nosotros estamos hablando del feto femenino o la parte ginecológica:

Es importante que eso se tenga claro, porque cuando no existe testículo, no se forma la testosterona o la 5- alfa reductasa tipo II, por lo tanto no se forma la dihidrotestosterona y tampoco existe la hormona antimülleriana. Que pasa? Los conductos de Wolff o mesoéfricos no evolucionan, se atascan, se atresian los esbozos de esos conductos y los que comienzan a desarrollarse son los de Müller, entonces arrancan los de Müller desde la parte de arriba hasta abajo, uniéndose en el punto medio, formando entre ambos lo que va a ser el futuro útero y las trompas.

Las gónadas femeninas no son parte de los conductos de Müller.

A medida que se van fusionando los dos conductos de Müller de cada lado, hacia el medio se van formando el cuerpo del útero y quedando los rabitos afuera que van a ser las trompas, este cuerpo del útero o este esbozo del cuerpo del útero al ir subiendo estos dos puntos de los conductos de Müller comienzan a perforarse o abrirse en el medio, creando una oquedad o esta cavidad que se forma en la parte donde los Müller se unen va creciendo en grosor y en longitud y de manera caudal o hacia abajo también empieza a crecer.

En ese mismo momento una estructura que nace desde la coacla fetal, que se llama el bulbo seno vaginal, comienza a extenderse hacia arriba, entonces viene el bulbo seno vaginal subiendo y vienen los conductos de Müller unidos arriba, bajando y entre en lo que sería en el futuro el tercio superior de la vagina, con los dos tercios inferiores, ahí se encuentran.

Pero ustedes dirán pero es que ahí hay como dos paredes que se abultan … si en esas paredes al fusionarse hacen un gran tabique, pero ese tabique se rompe y acaban uniéndose las dos cavidades inicialmente esta de arriba, inicialmente esta de abajo, al unirse completamente y reducirse la pared que une ambas cavidades que se están formando, acaban dando la vagina en sus dos tercios inferiores, la vagina en su tercio superior que corresponde a los conductos de Müller y el útero con su cavidad y hacen todo el trayecto.

Lo importante es que sepan que el tercio superior de la vagina viene de los conductos de Müller y los dos tercios inferiores viene del bulbo seno vaginal. Esto es gracias a que no existe ni testosterona, ni hormona antimülleriana.

Todos estos genitales internos de la niña se completan a los 5 meses de embarazo. Muchas veces cuando salen estos fetitos productos de abortos, que tienen 4 meses casi 5, uno no sabe que es, no se diferencian, los genitales son ambiguos. Pasados los 5 meses, estamos hablando de las 20 o 24 semanas más o menos, decimos el 5 mes ya los genitales del feto se definen. Recuerden que embrión es hasta las 8 semanas y luego se le llama feto.

La pelvis femenina es muy importante para la parte obstétrica, pero también es importante para la parte ginecológica ya que en algunas situaciones cuando hacemos cirugías de continencia urinaria, utilizamos e agujero de obturador, que tenemos que dominarlo al centavo porque por ahí pasamos una aguja gruesa y tenemos que saber los agujeros obturadores están ahí y que forman parte.

Prácticamente son 4 huesos:

• Sacro
• Íleo
• Isquion
• Pubis

Los 4 huesos importantes de la cadera. Son los que contienen en el caso femenino, toda la estructura genital de la mujer.

El útero es un gran musculo estriado involuntario, es un órgano hueco.

El útero está formado por :

• Trompas
• Cuello
• Cuerpo uterino

El cuerpo uterino podemos dividirlo en relaciones anatómicas

• Fondo: parte más superior, dos tercios superiores del cuerpo
• Segmento : zona que se estira durante el embarazo y es donde se corta en las cesáreas.

El cuello mide aproximadamente 4 cm de longitud, tiene dos tercios en su tamaño intercavitario y un tercio fuera de la cavidad.

El útero podemos encontrarlo

• Hacia delante: útero en anteversión: es lo más frecuente, es el útero que al usted palpar siente que el eje del cuerpo esta sobre el eje del cuello, hacia delante.
• Hacia atrás: útero en retroversión: el eje del cuerpo esta hacia atrás con respecto al eje del cuello.
• Aquel útero que esta neutral es el útero en que no se siente ese pliegue hacia delante o hacia atrás cuando uno examina a la paciente.

Los cuellos en retroversión no son una anomalía, lo único que causan son molestias durante la relación sexual. Cuando el útero esta en retroversión el hueso del pubis, protege contra el golpeteo que puede sentir la dama cuando esta con la pareja, cuando el útero esta en retroversión esta exactamente enfilado en el fondo saco posterior de la vagina y cuando entra la pareja, muchas veces puede golpear por la presión del aire que hay en la vagina, la dama puede sentir un malestar. Eso se puede corregir variando la posición en la relación sexual de manera tal que sobrelleve la incomodidad. Hay muchas personas que piensan que cuando hay dolor, algo no está bien. Pero no es asi solo con cambios de las posiciones la paciente puede tolerar mejor y evitar ser lastimada en la relación. [pic 1]

Algunas veces el útero está francamente o totalmente torcido hacia atrás y ya decimos que está en  anteverso flexion  o retroverso flexión, están completmente doblados.

Anatomía sanguínea

la arteria mágica que irriga los genitales es la aorta,

• de la aorta salen las arterias ováricas (son ramas directas de la aorta)
• de la aorta sale la iliaca común que da la iliaca interna (o hipogástrica) que es la que irriga en su mayor parte al útero y la vagina.

Son dos arterias que tenemos que estar muy pendientes cuando trabajamos en ese área y tener mucho cuidado.

Por otro lado el drenaje venoso. Ambos drenajes venosos quedan muriendo en la cava inferior, pero resulta que los drenajes venosas más importantes lo es el drenaje venoso ovárico. La vena ovárica izquierda drena en la arteria renal, mientras que la derecha drena directamente en la vena cava inferior. La vena renal izquierda drena en la vena renal izquierda y la vena ovárica derecha drena en la cava inferior, al final la vena renal izquierda acaba en la cava inferior pero entre el ovario y la cava inferior este lado se interpone.

Son curiosidades anatómicas que cuando estén trabajando en una matriz hay que estar pendientes.

La inervación

Desde L4 hasta el coxis, todos los filamentos nerviosos tienen que hacer la inervación sensitiva o motora de los genitales femeninos, deben quedar claros que el nervio pudendo interno que se origina básicamente entre el S2 y S4 y es el que inerva la mayor parte de los genitales en la mujer de echo la parte sensitiva se deriva de ahí y es el nervio que suele bloquearse cuando se va a poner un fórceps, se localiza la tuberosidad isquiática y se busca el nervio, se inyecta ahí cuando van a poner un fórceps, si es que se usa la anestesia. La parte mala de la anestesia de esa forma es que si logramos caer en un vaso al poner la anestesia producimos una bradicardia importante al bebe.

Las otras inervaciones importantes van entre S4 y el coxis, son las inervaciones que llegan hasta los músculos del piso pélvico. El piso pélvico es importante porque reacciona mucho a la presión de la paciente y a otros factores que si se alteran son los que condicionan que las pacientes hagan incontinencia urinaria y eso lo hablaremos en otros temas más adelante.

Seguimos con las generalidades

Si es bien cierto hay dos maneras de dividir el abdomen de una persona.

En gineco utilizaremos el de 9.

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