Análisis Comparativo: Sistemas De Salud De EUA Y México

Análisis comparativo: Sistemas de salud de EUA y México

La meta de este ejercicio será la de elaborar una discusión sobre cómo la organización de la operación del ramo de salud es similar y/o diferente en Estados Unidos que en México. Considero relevante la comparación entre los sistemas de salud de México y EUA, debido a que son países con una estrecha vinculación socioeconómica. Este objetivo se logra a partir de la lectura y análisis de las Reglas para la Operación del Ramo de Salud expedidas por la Secretaria de Hacienda y Crédito Público y la lectura de los dos primeros capítulos de Actuarial Issues in the Fee-for-Service/Prepaid Medical Group.

Primero que nada se necesitan definir de qué instituciones o entidades vamos a estar tratando a lo largo de este ensayo.

En México se tienen ISES (Instituciones de Seguros Especializadas en Salud), que son las instituciones autorizadas por la Secretaría de Hacienda y Crédito Público para practicar en seguros la operación de accidentes y enfermedades en el ramo de salud. Es importante mencionar que a las ISES se les puede autorizar, de manera única y adicional, el ramo de gastos médicos, como lo menciona el artículo séptimo de la LGISMS. Esto es porque en México solo una aseguradora puede practicar la operación mencionada anteriormente, lo cual tiene sus ventajas y sus desventajas. Un ejemplo es que estas instituciones pueden estar mejor reguladas y tener menor riesgo al fracaso por si en algún momento no llegaran a tener los requisitos necesarios tales como presupuesto financiero, capital contable, políticas de retención de riesgos, reaseguro, etcétera.

En Estados Unidos se tienen organizaciones de mantenimiento a la salud, las cuales vamos a estar haciendo referencia en este texto como HMO’s. Una HMO es una entidad independiente que asume riesgos similar al ramo de seguro de salud. Las HMO’s se encargan de administrar un sistema de salud integral. Estas pueden utilizar un grupo médico denominado Pago-por-servicio/Prepago (FFS/PPD), el cual añade un componente interesante. La principal diferencia que podemos identificar entre ISES y HMO’s es que en Estados Unidos no se necesita que sea una aseguradora para tratar operaciones del ramo de salud.

En México existe un Seguro Popular de salud, servicios de salud pública y el subsector privado. En EUA está dividido en dos sectores: público y privado. Ambos son sistemas de salud fragmentados, lo cual es nuestra primera similitud.

Otra similitud entre el sistema de EUA y México es que el paciente es libre de solicitar otras opiniones, no aceptar las propuestas terapéuticas y no completar tratamientos. Esto se menciona en el apartado 14.9 y 14.10 de la regla décimo sexta el capítulo cuarto de las Reglas para la Operación del Ramo de Salud y en la página 5 del texto en inglés.

Esto conlleva a uno de los principales riesgos que son las deudas de los pacientes con múltiples cuentas.

Un contraste que se puede identificar es que las ISES tienen como objeto prestar servicios dirigidos a prevenir y/o restaurar la salud del asegurado. En Estados Unidos no existe un sistema de prevención de salud. Solo existe una cultura de prevención de la salud pero únicamente para el sector privado. El sector público gasta demasiado dinero en restaurar la salud precisamente por la falta de cultura de prevención. Muchos de estos gastos se da en grupos vulnerables de la población. El gobierno no está metiendo recursos aparte para prevenir la mortalidad infantil y así subir la esperanza de vida infantil. Es por esto que tienen un gran reto que vencer, lo cual están proponiendo en la nueva reforma de salud en donde más que tener un sistema de restauración de la salud se aspira a sea parecido al que tenemos en este país, dirigido a prevenir y/o restaurar la salud de la persona asegurada.

Existen apoyos como las organizaciones umbrella que no asumen la responsabilidad de todos los riegos pero si la mayoría. Son compañías no necesariamente de salud pero que en este ramo están enfocadas a algo muy específico como maternidad, enfermedades terminales, etcétera.

Además, la forma de pago en ambos sistemas tiene una diferencia que encuentro muy interesante. El capítulo uno del texto en inglés menciona que la capitación es un arreglo de pago para los proveedores de servicios

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