Apuntes de las NOMS

Resumen NOM´s

NOM-004-SSA3-2012: Expediente Clínico

Expediente clínico: conjunto de información y datos personales de un paciente.

Consentimiento informado: acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación.

Información confidencial: identidad personal y los que proporcione en relación con su padecimiento. Así se consolida el principio ético del secreto profesional.

Todo expediente clínico deberá tener los siguientes datos generales:

• Tipo, nombre y domicilio del establecimiento
• Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente

Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera, el paciente tiene derechos de titularidad sobre la información. Los expedientes clínicos deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.

Para su publicación o divulgación se requerirá autorización escrita.

Los profesionales de la saluda están obligados a proporcionar información verbal. Cuando se requiera un resumen clínico u otras constancias del expediente, deberá ser solicitado por escrito.

Las notas médicas y reportes deberán contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, numero de cama o expediente. Deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien elabora.

Resumen clínico: documento elaborado por un médico, en el cual se registran los aspectos relevantes de la atención médica contenidos en el expediente. Debe tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete.

El expediente clínico en consulta general y de especialidad:

• Historia clínica: interrogatorio y exploración física.
• Nota de evolución
• Nota de interconsulta
• Nota de referencia/traslado
• Notas médicas en urgencias: nota de ingreso, evolución y de referencia/traslado
• Notas medicas de hospitalización: de ingreso, historia clínica, nota de evolución, nota re referencia/traslado, nota preoperatoria, nota pre anestésica, nota postoperatoria, nota de egreso
• De los reporte del personal profesional y técnico: hoja de enfermería, servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
• Carta de consentimiento informado: ingreso hospitalario, procedimientos de cirugía mayor, anestesia general o regional, salpingoclasia y vasectomía, donación, investigación, necropsia, procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados de alto riesgo y cualquier procedimiento que entrañe mutilación.
• Hoja de egreso voluntario
• Hoja de notificación al MP
• Nota de defunción y de muerte fetal

NOM-031-SAA-1999: Salud del Niño

1. Aplicación de vacunas
2. Prevención, tratamiento y control de enfermedades diarreicas
3. Prevención de las infecciones respiratorias agudas
4. Vigilancia del estado de nutrición, crecimiento y desarrollo de los niños menores de 5 años.

Esquema básico de vacunación: prevención de diez enfermedades. Debe completarse en los lactantes a los 12 meses. Cuando esto no sea posible se ampliara el periodo hasta los 4 años con 11 meses.

Esquema completo de vacunación: número ideal, dosis y refuerzos que deben recibir la población infantil, de acuerdo con su edad.

Eventos adversos temporalmente asociados a vacunación: dentro de los primeros 30 días posteriores. Sabin hasta 75 días y BCG de hasta 6 meses.

Desnutrición:

• Aguda: déficit de peso pero sin afectar la talla (peso bajo, talla normal)
• Crónica: disminución del peso y de la talla con relación a la edad.
• Leve: déficit de peso entre menos 1- 1.99 DS, de acuerdo P/E
• Moderada: 2-2.99 DS P/E
• Grave: 3 o más DS P/E

Diarrea: enfermedad intestinal, generalmente infecciosa y auto limitada caracterizada por evacuaciones liquidas y frecuentes, en número de tres o más en 24 horas.

• Aguda: tres o más evacuaciones anormalmente blandas o liquidas en 24 horas, por menos de dos semanas.
• Crónica: tres o más evacuaciones anormalmente blandas o liquidas en 24 horas, por más de dos semanas.

Gasto fecal elevado: más de tres evacuaciones por hora, o más de 10g/ kg/ hr.

Dificultad respiratoria: aumento de la frecuencia respiratoria (polipnea o taquipnea); tiraje, estridor en reposo, o sibilancias en diferentes intensidades.

• Infección aguda de vías respiratorias: periodo menor de 15 días.
• Infección aguda de vías respiratorias inferiores: de las cuerdas vocales hacia abajo, durante menos de 15 días.
• Infección aguda de vías respiratorias superiores: por arriba de las cuerdas, durante más de 15 días.

Polipnea: aumento de la frecuencia respiratoria por arriba de 60 por minuto, en menores de 2 meses, arriba de 50 por minuto, en niños de 2-11 meses y mayor de 40 por minuto, en niños de 1-4 años.

Disentería: moco y sangre.

Factores de mal pronóstico: son las variables para identificar que un niño con enfermedad diarreica, infección respiratoria aguda y desnutrición tiene mayor probabilidad de desarrollar complicaciones graves:

• Menor de 2 meses
• Desnutrición
• Muerte previa de un menor de 5 años en el mismo hogar
• Madre analfabeta o menor de 17 años
• Dificultad para trasladarse a una unidad de salud
• Menor de 1 año con bajo peso al nacer.

Fiebre: elevación de la temperatura arriba de 38 C.

Hipertermia: arriba de 40 C sin intervención del hipotálamo o participación de mecanismos termorreguladores.

Hipotermia: debajo de 36 C.

Recién nacido: menor de 30 días

Preescolar: 2-4 años

Atención integrada: el conjunto de acciones que se proporcionan al menor de 5 años en la unidad de salud, independientemente del motivo de la consulta:

1. Vigilancia de la vacunación
2. Vigilancia de la nutrición
3. Atención al motivo de consulta
4. Capacitación de la madre
5. Atención a la salud de la madre

Prevención y control de la enfermedades diarreicas: sobresale la lactancia materna como factor importantes en menores de 6 meses y, en general el uso de agua potable, eliminación adecuado de excretas, lavado de manos y el manejo correcto de las heces en niños con diarrea, la vacuna contra el sarampión, que reduce la mortalidad por diarrea hasta en un 22%.

Medidas de control: tres acciones principales

• Deshidratación
• Desnutrición
• Identificar oportunamente la presencia de complicaciones

Sin deshidratación: menos de cuatro evacuaciones liquidas en 24 horas, ausencia de vómito, sin signos clínicos.

Con deshidratación: dos o más

• Inquieto o irritable
• Ojos hundidos, llanto sin lagrimas
• Boca y lengua secas, saliva espesa
• Respiración rápida
• Sed aumentada, bebe con avidez
• Elasticidad de la piel, mayor o igual a 2 segundos
• Pulso rápido
• Llenado capilar de 3- 5 segundos
• Fontanela anterior hundida (lactantes)

Con choque hipovolémico por deshidratación: dos o más

• Inconsciente o hipotónico
• No puede beber
• Pulso débil o ausente
• Llenado capilar mayor a 5 segundos

Uso de antimicrobianos: solo indicados en casos de diarrea por shigella, Vibrio, trofozoitos (entomaeba o giardia)

Prevención y control de infecciones respiratorias agudas

• Lactancia materna exclusiva, durante los primeros 4-6 meses y complementaria después
• Alimentación adecuada
• Vacunar contra sarampión, tos ferina, difteria y Hib
• Evitar fumar
• Evitar la combustión de leña
• Evitar los cambio bruscos de temperatura
• En época de frio mantener abrigados
• Aporte adecuado de líquidos, frutas y verduras que contengan vitamina A y C.
• Evitar el hacinamiento
• Ventilar la habitación
• Fomentar la atención medica

La polipnea es el signo predictor más temprano de neumonía. Las infecciones respiratorias agudas se clasifican

• Sin neumonía
• Con neumonía y dificultad respiratoria leve (polipnea o taquipnea)
• Con neumonía y dificultad respiratoria grave (tiraje, cianosis y disociación toracoabdonimal)

Tratamiento para niños con neumonía grave o neumonía leve, con factores de mal pronóstico:

1. Envió inmediato a hospital
2. Traslado con oxigeno
3. Control de fiebre: acetaminofén 15 mg/kg VO dosis única
4. En caso de sibilancias, salbutamol jarabe  mg/kg por dosis , vo o inhalado o 0.1 ml adrenalina 1:1000 SC

Antimicrobianos:

• Menor de 2 meses, ampicilina 50 mg/kg/día VO o IM
• 2 meses a 4 años bencilpenicilina sódica cristalina 100000 UI kg IV

NOM-009-SSA2-1993: Escolar

Tres subgrupos: preescolares (4-5 años), escolares de primaria (6-14 años) y escolares de secundaria (12-15 años). Se recomienda extender estas acciones a los alumnos del nivel Medio Superior.

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