Articulaciones

Conceptos de anatomía y fisiología.

Las articulaciones en general unen dos o más huesos. Lo pueden hacer de distintas formas y de eso depende el grado de movimientos que presentan.

Al examinar cada articulación conviene conocer su anatomía, sus principales puntos de referencia anatómica y sus movimientos.

Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos (diartrosis o articulaciones sinoviales) en general presentan un cartílago que cubre las superficies óseas, una membrana sinovial que nace de los bordes del cartílago y tapiza el interior de la articulación, y un líquido lubricante (el líquido sinovial) que baña la cavidad articular. Toda esta estructura está contenida en una cápsula articular de tipo fibrosa, reforzada por ligamentos que se extienden de un hueso a otro.

En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales (bursas) en forma de discos, cuyas superficies interiores están lubricadas y pueden deslizarse

Examen de Articulaciones periféricas

Consta de tres etapas:

• Inspección: evaluar aumento de volumen, eritema o deformación de cada articulación

• Palpación: evalúa sensibilidad, calor, presencia de derrame articular y crépitos

• Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos, pasivos y contra resistencia

Luego de haber evaluado cada articulación en forma individual, se debe elaborar un patrón de compromiso basado en los siguientes elementos:

1.- Número de articulaciones comprometidas

• Monoarticular: una articulación

• Oligoarticular: 2-3 articulaciones

• Poliarticular: 4 o más articulaciones comprometidas

2.- Tipo de compromiso

• Simétrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos)

• Asimétrico

3.- Tipo de articulaciones afectadas

• Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y muñecas)

• Pequeñas (metacarpofalángicas, interfalángicas, metatarsofalángicas)

4.- Distribución del compromiso

• Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas)

• Periférico

• Extremidades superiores o inferiores

5.- Síntomas extra-articulares asociados

• Rigidez matinal: a mayor inflamación articular, mayor duración rigidez matinal

• Fiebre

• Alopecía (pérdida de cabello), úlceras orales, xerostomía (sequedad bucal), xeroftalmia (sequedad ocular)

Algunas enfermedades tienen formas características de comprometer las articulaciones.

Ejemplos:

Artritis séptica y cristales (urato monosódico y pirofosfato de calcio): monoartritis asimétrica de grandes articulaciones

Artritis reumatoídea: poliartritis simétrica de grandes y pequeñas articulaciones, principalmente de manos asociado a rigidez matinal que puede durar horas.

Artritis reactivas: inflamación articular tardía como respuesta a una infección, habitualmente del sistema genitourinario o gastrointestinales. Oligoartritis asimétrica de grandes articulaciones, principalmente de extremidades inferiores

Espondilitis anquilosante: predominantemente compromiso axial, asociado a oligoartritis de grandes articulaciones de extremidades inferiores

Artrosis: compromiso poliarticular de grandes y pequeñas articulaciones, sin evidencia de inflamación (sin calor o eritema). Hay rigidez matinal, menor de una hora. Destaca la presencia de unos engrosamientos óseos típicos llamados nódulos de Heberden, en las articulaciones interfalángicas distales, y nódulos de Bouchard, en las articulaciones interfalángicas proximales.

Enfermedad reumática: mono u oligoartritis de grandes articulaciones migratoria. Se puede asociar a otros hallazgos como corea (movimientos involuntarios, incoordinados y espásticos que usualmente comprometen un hemicuerpo) y eritema marginado.

A continuación se efectúa un análisis en relación a las principales articulaciones:

Hombro

• Puntos anatómicos de referencia:

Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina ósea de la escápula hacia lateral hasta llegar al acromio en la parte más alta del hombro.

Tuberosidad mayor del húmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y abajo desde la punta del acromio.

Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del húmero (mayor y menor) por donde corre el tendón de la cabeza larga del bíceps. Para palparlo se debe efectuar una rotación externa del brazo

Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes estructuras:

Articulación glenohumeral: articulación constituida entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoídea de la escápula

Articulación acromioclavicular: entre acromio y extremo lateral de la clavícula

Manguito rotador: formado por los músculos supraespinoso, infraespinoso, teres menor y subescapular. Envuelven la articulación glenohumeral

Cintura escapular (clavícula y escápula) que permite movilidad en relación al tórax.

• Examen del hombro:

Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando.

Inspección: simetría y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros.

Palpación de puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral

• Movimientos

Evaluar rangos de movilidad articular:

Abducción: Elevación activa de brazos con rango normal de 180º

Aducción : 50º

Flexión: 180º

Extensión: 50º

Rotación interna : 90º

Rotación externa: 90º

Codo

Articulación entre el húmero con el cúbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia adelante, puede existir una ligera angulación lateral del antebrazo respecto al brazo que varía entre 0º y 15º.

Puntos anatómicos de referencia:

Punta del olécranon, que forma parte del cúbito

Epicóndilos lateral y medial, que forman parte del húmero.

Nervio cubital: pasa entre el epicóndilo medial y el olécranon.

Bursa olecraneana: sobre la punta del olécranon

• Examen del codo

Inspección: se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicóndilo lateral. Cuando hay derrame articular desaparece la concavidad apreciándose un abultamiento, que a la palpación es fluctuante y sensible.

• Palpación de puntos dolorosos:

Epicondilitis externa o codo de tenista: dolor a la palpación del epicóndilo externo y a la extensión de la muñeca contra resistencia

Epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de béisbol: dolor al palpar ese epicóndilo y al flectar la muñeca contra resistencia..

Bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olécranon

• Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los brazos colgando al lado del cuerpo:

Flexión: 145°

Extensión: 0º respecto a la vertical. Más de -10° se denomina hiperextensión

Pronación y supinación

Muñeca

Articulación entre radio-cúbito y huesos del carpo.

Una estructura importante que pasa por esta articulación (entre el carpo y el retináculo palmar) es el nervio mediano, que puede ser comprimido y dar origen al síndrome del túnel carpiano cuyos síntomas son parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, índice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular), predominantemente en la noche.

• Examen de la muñeca

Inspección y palpación: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en la cara dorsal de la muñeca, que es fluctuante y sensible

Signos sugerentes del síndrome del túnel del carpo son:

Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente eléctrica en el área correspondiente a la distribución del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la muñeca.

Signo de Phalen: se flecta la muñeca por treinta segundos y se investiga si se desencadenan parestesias.

• Movimientos: Los rangos de los movimientos normales son:

Flexión: 60-90°

Extensión: 60-90°

Movimientos laterales: 20-30º

Manos

En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalángicas (MCP), interfalángicas proximales (IFP) y distales (IFD)

• Examen de las manos

Inspección: evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. También el aspecto de la musculatura (músculos interóseos).

Palpación: el examinador debe tomar cada articulación entre el dedo pulgar e índice de una mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el sentido transversal, y viceversa.

• Movimientos:

Flexión: realizar puño completo

Extensión: 0°

Cadera

Está formada por la cabeza del fémur que articula en el acetábulo de la pelvis.

• Punto anatómico de referencia:

Trocánter mayor: prominencia ósea en región lateral de la cadera

En los alrededores de la articulación de la cadera se ubican 3 bursas:

Bursa trocantérica: posterolateral a la tuberosidad mayor

Bursa ilíaca o iliopectínea: por delante de la articulación de la cadera, profundo y lateral a los vasos femorales, en el sitio de inserción del músculo iliopsoas en el trocánter menor

Bursa isquial: ubicada en la punta de la tuberosidad isquial

• Examen de cadera

Inspección: paciente acostado en la camilla, decúbito

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