Articulaciones

Conceptos de anatomía y fisiología.

Las articulaciones en general unen dos o más huesos. Lo pueden hacer de distintas formas y de eso depende el grado de movimientos que presentan.

Al examinar cada articulación conviene conocer su anatomía, sus principales puntos de referencia anatómica y sus movimientos.

Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos (diartrosis o articulaciones sinoviales) en general presentan un cartílago que cubre las superficies óseas, una membrana sinovial que nace de los bordes del cartílago y tapiza el interior de la articulación, y un líquido lubricante (el líquido sinovial) que baña la cavidad articular. Toda esta estructura está contenida en una cápsula articular de tipo fibrosa, reforzada por ligamentos que se extienden de un hueso a otro.

En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales (bursas) en forma de discos, cuyas superficies interiores están lubricadas y pueden deslizarse

Examen de Articulaciones periféricas

Consta de tres etapas:

• Inspección: evaluar aumento de volumen, eritema o deformación de cada articulación

• Palpación: evalúa sensibilidad, calor, presencia de derrame articular y crépitos

• Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos, pasivos y contra resistencia

Luego de haber evaluado cada articulación en forma individual, se debe elaborar un patrón de compromiso basado en los siguientes elementos:

1.- Número de articulaciones comprometidas

• Monoarticular: una articulación

• Oligoarticular: 2-3 articulaciones

• Poliarticular: 4 o más articulaciones comprometidas

2.- Tipo de compromiso

• Simétrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos)

• Asimétrico

3.- Tipo de articulaciones afectadas

• Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y muñecas)

• Pequeñas (metacarpofalángicas, interfalángicas, metatarsofalángicas)

4.- Distribución del compromiso

• Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas)

• Periférico

• Extremidades superiores o inferiores

5.- Síntomas extra-articulares asociados

• Rigidez matinal: a mayor inflamación articular, mayor duración rigidez matinal

• Fiebre

• Alopecía (pérdida de cabello), úlceras orales, xerostomía (sequedad bucal), xeroftalmia (sequedad ocular)

Algunas enfermedades tienen formas características de comprometer las articulaciones.

Ejemplos:

Artritis séptica y cristales (urato monosódico y pirofosfato de calcio): monoartritis asimétrica de grandes articulaciones

Artritis reumatoídea: poliartritis simétrica de grandes y pequeñas articulaciones, principalmente de manos asociado a rigidez matinal que puede durar horas.

Artritis reactivas: inflamación articular tardía como respuesta a una infección, habitualmente del sistema genitourinario o gastrointestinales. Oligoartritis asimétrica de grandes articulaciones, principalmente de extremidades inferiores

Espondilitis anquilosante: predominantemente compromiso axial, asociado a oligoartritis de grandes articulaciones de extremidades inferiores

Artrosis: compromiso poliarticular de grandes y pequeñas articulaciones, sin evidencia de inflamación (sin calor o eritema). Hay rigidez matinal, menor de una hora. Destaca la presencia de unos engrosamientos óseos típicos llamados nódulos de Heberden, en las articulaciones interfalángicas distales, y nódulos de Bouchard, en las articulaciones interfalángicas proximales.

Enfermedad reumática: mono u oligoartritis de grandes articulaciones migratoria. Se puede asociar a otros hallazgos como corea (movimientos involuntarios, incoordinados y espásticos que usualmente comprometen un hemicuerpo) y eritema marginado.

A continuación se efectúa un análisis en relación a las principales articulaciones:

Hombro

• Puntos anatómicos de referencia:

Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina ósea de la escápula hacia lateral hasta llegar al acromio en la parte más alta del hombro.

Tuberosidad mayor del húmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y abajo desde la punta del acromio.

Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del húmero (mayor y menor) por donde corre el tendón de la cabeza larga del bíceps. Para palparlo se debe efectuar una rotación externa del brazo

Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes estructuras:

Articulación glenohumeral: articulación constituida entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoídea de la escápula

Articulación acromioclavicular: entre acromio y extremo lateral de la clavícula

Manguito rotador: formado por los músculos supraespinoso, infraespinoso, teres menor y subescapular. Envuelven la articulación glenohumeral

Cintura escapular (clavícula y escápula) que permite movilidad en relación al tórax.

• Examen del hombro:

Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando.

Inspección: simetría y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros.

Palpación de puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral

• Movimientos

Evaluar rangos de movilidad articular:

Abducción: Elevación activa de brazos con rango normal de 180º

Aducción : 50º

Flexión: 180º

Extensión: 50º

Rotación interna : 90º

Rotación externa: 90º

Codo

Articulación entre el húmero con el cúbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia adelante, puede existir una ligera angulación lateral del antebrazo respecto al brazo que varía entre 0º y 15º.

Puntos anatómicos de referencia:

Punta del olécranon, que forma parte del cúbito

Epicóndilos lateral y medial, que forman parte del húmero.

Nervio cubital: pasa entre el epicóndilo medial y el olécranon.

Bursa olecraneana: sobre la punta del olécranon

• Examen del codo

Inspección: se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicóndilo lateral. Cuando hay derrame articular desaparece la concavidad apreciándose un abultamiento, que a la palpación es fluctuante y sensible.

• Palpación de puntos dolorosos:

Epicondilitis externa o codo de tenista: dolor a la palpación del epicóndilo externo y a la extensión de la muñeca contra resistencia

Epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de béisbol: dolor al palpar ese epicóndilo y al flectar la muñeca contra resistencia..

Bursitis: dolor y aumento fluctuante

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