Cáncer de hígado

Anatomía

En cuanto a su vascularización, esta se origina de tronco celiaco y de sus ramas. La mayor parte proviene de las anastomosis formadas por las arterias gástricas derecha e izquierda en la curvatura menor, mientras que por la curvatura mayor se encuentran las arterias gastroomentales derecha e izquierda. El drenaje venoso se da por las venas gástricas, estas son paralelas a las arterias de su mismo nombre y drenan en la vena porta hepática. Las venas gástricas cortas y las gastroomentales izquierdas drenan en la vena esplácnica que luego se unen a la mesentérica superior para formar la vena porta hepática.

Los vasos linfáticos gástricos acompañan a las aterías gástricas en ambas curvaturas. Los dos tercios superiores drenan en los nódulos linfáticos gástricos, la linfa del fundos y la parte superior del cuerpo del estómago drenan en los nódulos linfáticos pancreatoesplenicos. La linfa de los dos tercios derechos del tercio inferior drena a lo largo de los vasos gastroomentales en los nódulos linfáticos pilóricos y por último, el tercio inferior izquierdo drena en los nódulos linfáticos pacreatoduodenales.

Epidemiologia

El cáncer gástrico es la cuarta causa más común de muerte relacionada con el cáncer en el mundo y sigue siendo difícil de curar en los países occidentales, principalmente porque la mayoría de los pacientes presentan una enfermedad avanzada.

La edad promedio al momento del diagnóstico es de 68 años.  El cáncer gástrico es el décimo quinto cáncer más común en los Estados Unidos.

Fue el segundo cáncer más común en todo el mundo. Sin embargo ha caído al cuarto lugar, y se encuentra después de los cánceres de pulmón, hígado, colon y recto. Existe una enorme variación geográfica en la incidencia del cáncer gástrico en todo el mundo. Ubicándose las tasas más altas en Asia y partes de América del Sur y más bajas en América del Norte.  Las tasas de mortalidad más altas se registran en Chile, Japón, América del Sur y la antigua Unión Soviética.                                                                                                                              En Japón, por ejemplo, el cáncer de estómago es el sitio de cáncer más común en hombres

Etiología

El cáncer gástrico a menudo se presenta por causas de origen multifactorial, donde se involucra la predisposición genética y factores ambientales.

Alrededor del 10% de los casos de cáncer de estómago son de origen familiar.  Actualmente se han identificado tres vías oncogénicas desreguladas en la mayoría de los canceres gástricos (CG), las vías de proliferación / células madre, NF-kappaβ y Wnt / beta-catenina.

Se detectan mutaciones en la línea germinal del gen E-cadherina (CDH1) en el 50% de los cánceres gástricos de tipo difuso, y las familias que albergan estas mutaciones tienen un patrón de herencia autosómico dominante con una penetrancia muy alta.

Pólipos gástricos: Hasta la mitad de los pólipos adenomatosos muestran cambios carcinomatosos. Los pólipos hiperplasicos (>75% de todos los pólipos gástricos)  no parecen tener potencial de malignización. Sin embargo pacientes con Poliposis familiar adenomatosa  (PFA) presentan una mayor incidencia de cáncer gasticos; los pacientes con PFA deben realizarse controles endoscópicos.

En cuanto a los factores ambientes implicados en el cáncer gástrico se encuentran los siguientes:

Dieta: Una dieta rica en verduras en escabeche, pescado salado, sal y carnes ahumadas se correlaciona con una mayor incidencia de cáncer gástrico. Por otro lado una dieta que incluya frutas y verduras ricas en vitamina C puede tener un efecto protector.

Tabaquismo: Fumar se asocia con un aumento en la incidencia de cáncer de estómago de una manera dependiente de la dosis, tanto por el número de cigarrillos como por la duración de fumar. También aumenta el riesgo de formas cardíacas y no cardíacas de cáncer de estómago. Un metanálisis de 40 estudios estimó que el riesgo aumentó en aproximadamente 1.5 a 1.6 veces y fue mayor en los hombres.

Cirugía gástrica previa: La cirugía previa está implicada como un factor de riesgo. La razón es que la cirugía altera el pH normal del estómago, lo que a su vez puede conducir a cambios metaplásicos y displásicos en las células luminales. Estudios retrospectivos demuestran que un pequeño porcentaje de pacientes que se someten a la extirpación de pólipos gástricos tienen evidencia de carcinoma invasivo dentro del pólipo. Este descubrimiento ha llevado a algunos investigadores a concluir que los pólipos podrían representar condiciones premalignas.

Infección por H. Pylori: El H. pylori puede infectar al 50% de la población mundial, pero menos del 5% de las personas infectadas desarrollan cáncer. Puede ser que solo una cepa particular de H. pylori esté fuertemente asociada al riesgo de cáncer, probablemente porque es capaz de producir la mayor cantidad de inflamación. Además, la transformación maligna completa de las partes afectadas del estómago puede requerir que el huésped humano tenga un genotipo particular de interleucina (IL) para causar el aumento de la inflamación y una mayor supresión de la secreción de ácido gástrico. Por ejemplo, IL-17A e IL-17F son citoquinas inflamatorias que desempeñan un papel crítico en la inflamación

Un evento conocido es la llamada “Cascada de Correa”, la cual inicia con una infección por H. Pylori continuando con una gastritis crónica no atrófica y luego una gastritis atrófica, después metaplasia intestinal y finalmente displasia.

Síndromes de predisposición al cáncer hereditario asociados con mayor riesgo de cáncer gástrico

Si bien la mayoría de los cánceres gástricos se consideran esporádicos, se estima que entre un 5% y un 10% tienen un componente familiar y entre un 1% y un 3% están asociados con síndromes de predisposición al cáncer hereditario.

Cáncer gástrico difuso hereditario

El cáncer gástrico difuso hereditario (HDGC) es un síndrome autosómico dominante caracterizado por el desarrollo de cánceres gástricos, predominantemente de tipo difuso, a una edad temprana. Las mutaciones que truncan la línea germinal en el gen supresor de tumores CDH1 (que codifica la proteína E cadherina de la célula a célula) se encuentran en 30% a 50% de las familias con HDGC. La edad promedio al momento del diagnóstico de cáncer gástrico es de 37 años, y el riesgo de por vida de desarrollar cáncer gástrico a la edad de 80 años se estima en 67% para los hombres y 83% para las mujeres.

No se ha establecido la seguridad y eficacia de la vigilancia endoscópica para pacientes con HDGC. Además, la evidencia disponible sugiere que la endoscopia puede no detectar adecuadamente las lesiones precursoras en el cáncer gástrico difuso. Se recomienda la gastrectomía total profiláctica (sin disección de ganglios linfáticos D2) entre los 18 y los 40 años de edad para portadores de mutaciones de CDH1 en la línea germinal. No se recomienda la gastrectomía profiláctica antes de los 18 años de edad, pero puede considerarse para ciertos pacientes, especialmente aquellos con familiares con diagnóstico de cáncer gástrico antes de los 25 años. Se indica una endoscopia de referencia antes de la gastrectomía total profiláctica. La vigilancia por endoscopia superior con múltiples biopsias aleatorias cada 6 a 12 meses debe ofrecerse a los portadores de mutaciones CDH1 que eligen no someterse a una gastrectomía total profiláctica. Además, las mujeres con mutaciones de CDH1 tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama y deben seguirse de manera similar a los portadores de la mutación BRCA1 / BRCA2.

Más del 40% de los pacientes con HDGC no tienen mutaciones de CDH1, lo que sugiere la existencia de genes de susceptibilidad adicionales. Recientemente se ha demostrado que el gen PALB2 de predisposición al cáncer de mama conocido, que codifica una proteína adaptadora necesaria para la función BRCA2, confiere susceptibilidad al cáncer gástrico familiar

Síndrome de Lynch

El síndrome de Lynch (también conocido como cáncer colorrectal no poliposis hereditario) es un síndrome autosómico dominante caracterizado por la aparición temprana de cánceres colorrectales, endometriales y gástricos. El síndrome de Lynch surge de mutaciones de la línea germinal en cualquiera de los 4 genes de reparación de desajustes de ADN (MMR) (MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2). Las deleciones del gen de la molécula de adhesión de células epiteliales (EPCAM) también se han implicado en el síndrome de Lynch. El cáncer gástrico es el segundo cáncer extracolónico más común (después del cáncer de endometrio) en pacientes con síndrome de Lynch. Estos pacientes tienen un riesgo de 1% a 13% de desarrollar cáncer gástrico, predominantemente del tipo intestinal, que ocurre a una edad más temprana que la población general. Este riesgo es mayor entre los asiáticos que los occidentales.

Síndrome de poliposis juvenil

El síndrome de poliposis juvenil (JPS) es un síndrome autosómico dominante raro, caracterizado por la presencia de múltiples pólipos juveniles a lo largo del tracto GI y se asocia con un mayor riesgo de desarrollar cánceres GI. JPS surge de una mutación de la línea germinal en los genes SMAD4 o BMPR1A. El riesgo de por vida de desarrollar cánceres de GI en pacientes con JPS varía de 9% a 50% con el tipo de mutación. El riesgo de por vida de desarrollar cáncer gástrico en individuos con JPS es del 21% cuando está involucrado el tracto GI superior, lo que se observa principalmente en portadores de mutación SMAD4. Se puede considerar la EGD, comenzando a mediados de la adolescencia y repitiéndose anualmente si se encuentran pólipos o cada 2 a 3 años si no se encuentran pólipos.

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