CAPITULO PLANIFICACIÓN DEL CUIDADOS DE ENFERMERIA.

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ÍNDICE

1. CAPITULO I: VALORACION DE ENFERMERIA

1. Historia de salud enfermería.
2. Situación problema.
3. Organización de datos objetivos.

1. CAPITULO II: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

1. Organizando la información: Formulando los diagnósticos enfermeros según NANDA
2. Análisis e interpretación de datos
3.  Formulación y priorización de los diagnósticos enfermeros

1. CAPITULO PLANIFICACIÓN DEL CUIDADOS DE ENFERMERIA

1. CAPITULO: EJECUCIÓN.

1.  EVALUACIÓN.

1. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

 ANEXOS

• Guía de valoración al paciente hospitalizado por dominios.
• Revisión de marco teórico.
• Ficha farmacológica.

INTRODUCCION

La enfermería es una ciencia y profesión, ya que tiene su propio campo de acción, que exige tener enfoque sistemático y holístico de la persona y una base de información científica, humanística, tecnológica y social; que está acreditada para diagnosticar y tratar diferentes respuestas humanas en el proceso de salud,  enfermedad, siguiendo modelos y teorías de enfermería con el objetivo de brindar un cuidado de calidad a la persona. Este proceso proporciona una estructura sistemática en la que se basa la atención de enfermería de manera que la enfermera brinde una asistencia continua, coordinada, racionalizada, en áreas del bienestar del paciente. Sus etapas son 5: valoración de las necesidades asistenciales, el establecimiento del diagnóstico de enfermería, la planificación de los cuidados, la ejecución de los cuidados y la valoración de los resultados.

Estas etapas son la base para tomar decisiones respecto a las acciones que ha de emprender, la enfermera debe de estudiar la necesidad de la acción, lo que influye obtener toda la información pertinente, su análisis, la síntesis de la información de todas las fuentes y la identificación de todos los problemas que la enfermera con sus acciones puede ayudar a resolver. Una vez que se conocen éstos últimos, se establecen los resultados finales esperados y se elabora un plan de acción para ayudar que el paciente logre los objetivos. La etapa siguiente consiste en ejecutar o poner en práctica el plan de acción, es decir, llevar a cabo las intervenciones de enfermería establecidas en el plan. La etapa final consiste en valorar los resultados de las acciones tomadas, para comprobar, si se han logrado las metas finales esperadas, o llevarnos a cambiar el plan de acción y establecer de nuevo los resultados finales esperados.

Según Jean Watson, El cuidado y el amor hacia uno mismo procede al amor y cuidado hacia los demás. El objetivo de los cuidados enfermeros es el de ayudar a la persona a conseguir el más alto nivel de armonía entre su alma, su cuerpo y su espíritu, es por eso que elegí a Jean Watson como teórica para mi Proceso de Atención en Enfermería.

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ESQUEMA DE PRESENTACION DEL INFORME DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE)

1. VALORACION DE ENFERMERÍA

1. Historia de Salud de Enfermería. Valoración individual.

DATOS DE FILIACION 

1. Nombre:                                                      Gilberto Zeña Zeña
2. Edad:                                                           76 años
3. Etapa de la vida:                                             Adulto mayor
4. Estado civil:                                                  Casado
5. Número de hijos o historia obstétrica.              4 hijos                 
6. Lugar de nacimiento o procedencia:              Tucume
7. Religión:                                                        Católico
8. Fecha de ingreso:                                           20/08/16
9. Motivo de ingreso:         

• Familiar refiere que aproximadamente a las 5 de la mañana el paciente tuvo una dehiscencia de herida, la cual fue llevado por emergencia en silla de ruedas.

1. Diagnostico medico:

•  Evisceración  x Herida Quirúrgica

1. Tratamiento médico: 12/09/16

• Panetela de arroz 40cc por SNG c/2 horas o glutamina
• Dextrosa 10%         1000cc[pic 7]

NaCl 20%                1 amp          I-II frascos

KCl 20%                  1 amp           XXX gts x’

Mg SO4                   1 amp            

Gluconato de calcio 1amp

Vit B6                       1amp

• Imipenem 500 mg EV c/ 6 horas <6to>
• Amoxicilina con ácido clavulanico 12cc VOxSNG c/6 horas <6to>  
• Omeprazol 40mg EV c/24 horas (6:00am)
• Metamizol 1g. EV condicional a Tº > 36.5ªC
• Nebulizaciones: 3cc NaCl 0.9% +  3gts de Fenaterol  +  1cc Fluimucil c/3 horas.

• Albúmina humana 20% 1 frasco c/12 horas a XL gts x’
• Uso de colchón antiescaras
• Faja elástica abdominal permanente
• Aspiración de secreciones respiraciones
• Movilización c/2 horas
• Palmoterapia torácica
• Vendaje elástico de Miembros Inferiores
• Contabilizar perdidas y reponer volumen
• Control de funciones vitales c/4h
• Balance hídrico

1. Antecedentes personales

Reacción Adversa a Medicamentos:      Ninguno

Antecedentes patológicos:                      ACV

Antecedentes quirúrgicos:                      Ninguno

Antecedentes ginecológicos:                  Ninguno

1. Antecedentes familiares:

Tipo de familia:                                       Familia nuclear

Dinámica familiar:                                   Vínculo fuerte

1. Vivienda

Características de la vivienda:                Material noble

Saneamiento básico:                              Luz, Agua, Desagüe

1. Redacción Situación Problema:

Paciente de iniciales G.Z.Z de sexo masculino, adulto mayor de 76 años de edad, casado, de religión católica, se encuentra hospitalizado en cama N° 201-A del Hospital Provincial Docente Belén de Lambayeque, Con diagnóstico médico Evisceración x Herida Quirúrgica  

Se le observa en posición de semifowler, dormido, pasivo, consiente.

Al examen físico el paciente se muestra con facie de dolor, sin fuerzas para ejecutar sus actividades, piel pálida +/+++, deshidratado, ventila espontáneamente, cabello graso y cano, pupilas isocóricas, mucosas orales secas, caries dental, dentadura incompleta, mal aliento, presencia de SNG para alimentación, se observa aspiración de contenido verde bilioso 800 cc, abdomen distendido, ulceras por presión en sacro de grado II, presencia de catéter periférico en miembro superior izquierdo, presencia de pañal, sonda Foley permeable + bolsa colectora (orina amarillenta de 1000 ml),Tejido Celular Subcutáneo con edemas en Miembro inferior derecho, pie equino varo por antecedente de ACV, uñas largas, sucias, amarillentas y quebradizas en manos y pies.

Al control de signos vitales:

• PA= 140/80 mm Hg
• Tº= 36.9 °C
• FC= 96 lx’
• FR= 32 rx’

A la entrevista el familiar refiere: “Se queja por mucho dolor”, “Tengo miedo, porque mi papá lleva muchos días hospitalizado y no quiero que nada grave le pase”

1. Organización De Datos Objetivos Y Subjetivos:

Nombre del paciente: GZZ                                             Edad: 76 años

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