CASO CLINICO

CASO CLINICO

Nombre: CT.F.

Fecha de Nacimiento: Enero 20, 2013

Edad: 3 meses

Sexo: Masculino

Fecha de Consulta: Abril 26, del 2013

Residencia Actual: Frac. Campo de tiro, Cto. Cardenal L31 Mza 31 Pachuca de Soto.

Nombre del responsable: Castro Medina Dinora R.

• Motivo de Consulta:

1. Diarrea +/- 2 d. evolución

Ingresa paciente masculino de 3 meses de edad al servicio de Consulta Externa pediátrica al Hospital del Niño DIF, madre del paciente describe hace +/- 2 días que el lactante inicio con deposiciones diarreicas fétidas, liquidas, de color amarillento, con moco, no sangre, para lo cual al inicio brindo suero oral, sin embargo su hijo se torna irritable deteriorando su estado hacia mostrar deshidratación (mucosas secas) notando que al llorar no hay lagrimas, todo esto asociado a fiebre no cuantificada por termómetro y vómitos (>4 episodios/ día) por lo que al no mejorar decide consultar a esta unidad hospitalaria.

• Examen Físico:

Exploración S/V:

 Temperatura: 38.4 ⁰ C (axilar)

 Frecuencia Cardiaca: 153 lpm.

 Frecuencia respiratoria: 58 rpm.

 Peso: 5.100 kg

 Talla: 57 cm

 PC: 38 cm.

• Exploración física:

Piel: Paciente con mucosas deshidratadas, adecuada turgencia, palidez generalizada. Cabeza: Normocéfalo, simétrico, fontanela deprimida, resto normal. Cabello: Cantidad normal, color negro, buena implantación. Ojos: Simétricos, con reflejo consensuado, reactivos a la luz. Oídos: Conducto auditivo permeable, con poca secreción serosa, sin evidencia de lesión. Nariz: tamaño normal, sistema permeable, mucosa deshidratada. Boca y garganta: labios simétricos, mucosas y lengua deshidratadas. Cuello: Simétrico, no masas, no soplos, no dolor a la palpación. Tórax: Simétrico, expandible, sin datos de retracción intercostal. Cardiaco: Corazón taquicardico, rítmico con pulso radial, no se auscultan soplos. Pulmonar: Pulmones con buena entrada de aire bilateral, no se auscultan ruidos patológicos (estertores, Sibilancias, Roncus). Abdomen: Globoso, que a la auscultación presenta ruidos gastrointestinales aumentados en intensidad y frecuencia, timpánico a la percusión en los cuatro cuadrantes, doloroso a la palpación profunda. Genitourinario: Normal de acuerdo a edad y sexo. Extremidades: superiores e inferiores de tamaño simétricas, fuerza muscular y reflejos osteo-tendinosos conservados. Neurológico: Paciente que alterna periodos de alerta con tendencia al sueño.

• Se toman, miden y valoran signos vitales.

• Se realiza somatometria.

• Se realiza y valora examen físico.

• Tras ser diagnosticado con Síndrome Diarreico, se traslada al área de urgencias para ser hospitalizado e iniciar con un tratamiento adecuado.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.

Dominio 3: Eliminación e intercambio.

Clase 2: Función gastrointestinal.

Diarrea R/C contaminantes M/P eliminación mínima de 3 deposiciones

...