Caso Clinico

CASO CLINICO

NOMBRE: Núñez Rodríguez Miguel

EDAD:60 años

GENERO: Masculino

DIAGNOSTICO MEDICO: TCE grado lll con herida suturada bifrontal, factura expuesta grado lll tibeoperoneal distal multifragmentado

SERVICIO DE HOSPITALIZACION: segundo piso trauma 1

LUGAR DONDE RADICA: México D.F.

Datos que alteran los patrones funcionales en el estado de salud del paciente.

- Paciente con disfagia.

- Paciente con inseguridad a apoyar su miembro pélvico izquierdo.

- Paciente que es seguro de entablar una relación entre un individuo. y el.

- Paciente con confianza de de recuperación para la autorrealización de su empleo.

- Paciente acepta los hechos ocurridos, moralmente estable y teniendo en cuenta cómo resolver el problema.

NOMBRE: NUÑEZ RODRIGUEZ MIGUEL

GENERO: MASCULINO

EDAD: 60 AÑOS

NUMERO DE AFILEACION: 75845301781M53OR

ESCOLARIDAD: INGENERIA

ESTADO CIVIL: CEPARADO

OCUPACION ACUTUAL: RESIDENTE DE OBRAS DE CONSTRUCCION

RELIGION: CATOLICA

DOMICILIO: CALLE TIZOC MANZANA,20 LOTE,9 COLONIA ESTRELLA DEL SUR

INGRESO MENSUAL:14,000

DEPENDIENTES DEL PACIENTE: DOS

SEVICIO: SEGUNDO PISO TRAUMA 1

CAMA: 241

OCUPACIONES ANTERIORES: SUPERVISOR DE OBRAS DE CONTRUCCION

Paciente masculino de 60 años que ingresa al servicio de urgencias aproximadamente a las 8:40 pm. Llegando con un estado de alerta nulo sin responder a estímulos con una playera enredada en la cabeza con su ropa ensangrentada y desgarrada.

Compañeros de trabajo el señor Carlos Rebollan Ojeda y Jorge Tapia Román lo trasladan de el lugar del accidente ubicado en avenida tlalpan s/n esquina con calle egumeres al hospital general regional 2 villa coapa c/umaa.

Manifestando que el señor Núñez Rodríguez Miguel al termino de su jornada laboral caminaron por un corredor hasta llegar a unas escaleras y las bajaron hasta la planta baja donde el cual regreso por objeto olvidado resbalando y sufriendo una caída de una altura de entre 5 y 7 metros de altura golpeando la región frontal y perdiendo el conocimiento

Paciente policontundido con trauma cráneo encefálico grado tres con herida de bifrontal. Fractura expuesta grado tres de miembro pélvico izquierdo con tibeoperoneal distal multifracmentada

Se ingresa al servicio de urgencias de terapia intensiva para valoración neurológica , ortopédica y tratamiento, canalizando vena con solución Harman de 1000ml para 24hrs. Con un catéter de numero 20 para permear la vena, con aplicación de puntas nasales y sonda Foley

Con signos vitales:

T/A:130/70 F.C:80 F.R:30 TEMP:36,5ºc O2: 85%

Nota de atención:

Se revisa herida frontal haciendo asepsia y antisepsia aplicando sutura con puntos separados con hilo del numero 4 y ocluyéndose y solicitando interconsulta neurológica. Se realiza asepsia y antisepsia con lavado quirúrgico ocluyéndose y aplicando férula inmovilizadora revisando circulación distal a la salida se solicita estudio de rayos x y valoración ortopédica

Paciente con cuero cabelludo incompleto en región frontal relacionado con sutura, con pupilas ligeramente dilatadas y tegumentos pálidos, fosas nasales semi hidratadas y labios resecos, tórax sin cambios aparentes con campos aeros ventilados libre y bien ventilados con miembro toráxico

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