Caso Clinico

Marzo 16 de 2013

ESTUDIO DE CASO CLINICO

1. DATOS DE IDENTIFICACION

1.1 NOMBRE: ANDRES FELIPE CEDEÑO CASAS

1.2 EDAD: 11 años

1.3 NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA: 292314

1.4 ASEGURADORA: ASMET SALUD

1.5 FECHA DE INGRESO: 31 DE JULIO DE 2004

1.6 DIAGNOSTICO DE INGRESO: HIPOXIA NEONATAL, EPILEPSIA FOCAL, PARALISIS CEREBRAL .

2. PALABRAS CLAVES: HIPOXIA NEONATAL, EPILEPSIA FOCAL, PARALISIS CEREBRAL

3. CASO CLÍNICO

Paciente de 11 años, sexo masculino, No ubicado en tiempo y espacio con escala de Glasgow de 10/15; Dx: según la historia clínica N°292314, la madre expresa que presenta dificultades en el lenguaje, memoria y atención y espera que se le oriente frente a las posibilidades de manejo para mejorar su calidad de vida escolar.

4. ANTECEDENTES

Parto natural a término, nueve meses de gestación; se pasó de tiempo. Recién nacido en condiciones de peso y talla normal, el niño no lloro al nacer requirió de cuidados especiales, estuvo en incubadora durante ocho días en la UCI, después de ello duro 18 días más hospitalizado. Por medio de un TAC que le hicieron, a los dos días de nacido se diagnosticó Hipoxia perinatal y retardo en el desarrollo psicomotor. A la edad de ocho meses le diagnosticaron parálisis cerebral no se sentaba solo. A los tres años y medio tuvo la primera convulsión y le sobrevinieron más frecuentes para lo que se le suministro Rotibol que más adelante fue cambiado por carbamancepina.

En cuanto a su desarrollo psicomotor no sostenía ni su cuerpo ni su cabeza, se ladeaba hacia los lados, no gateo, posición sedante a los cuatro años, actualmente el niño no camina y se desplaza dando saltos cortos. Respecto al lenguaje la ladre reporta que este ha sido muy lento y tardío, hasta el momento solo pronuncia palabras sencillas, se esfuerza por darse a entender de cualquier manera. El niño presento problemas de deglución y masticación y aprendió primero a chupar tetero q a succionar, esto debido al tiempo que estuvo en incubadora. Así mismo en cuanto a su control de esfínteres obtuvo el control anal y vesical a la edad de 4 años respectivamente.

Cabe resaltar que la mayoría de sus dificultades se hicieron evidentes al inicio de su proceso de escolarización, en tanto la problemática aparece una vez se exige logros a nivel de objetivos académicos. Dicho proceso inicio a los seis años en el nivel de preescolar en una Institución Educativa Publica, fortaleciendo a su vez su desarrollo psicosocial. Se muestra motivado e interesado por aprender, responde a interrogantes sencillos que le hacen respecto a lo visto en clase.

La madre reporta que el niño no tiene antecedentes patológicos en familias de origen que puedan estar asociados a su problemática.

5. OBSERVACIONES.

El niño se muestra dispuesto colaborador en la realización de las actividades propuestas. No obstante durante el proceso evaluativo se detectó timidez e inhibición que no le permitieron participar espontáneamente. Mantiene su atención por periodos muy cortos. En general su participación se limitó a dar respuestas específicas a las preguntas planteadas. Sin embargo, a partir de lo observado, es posible inferir que posee elementos que favorecen su adaptación a situaciones nuevas. En cuanto a sus funciones ejecutivas se encontró lo siguiente:

- Comunicación: Menor en quien se detecta alteraciones significativas en los tres niveles del lenguaje: comprensivo, expresivo e interactivo. El proceso de lenguaje del niño ha sido muy lento y tardío. Responde y atiende a ordenes sencillas, en ocasiones se le debe repetir varias veces la misma orden, se esfuerza por darse a entender de alguna manera. Su lenguaje no es claro y carece de fluidez; algunas veces responde a preguntas orales con movimientos de la cabeza. Transmite emociones y vivencias personales a través de un escaso lenguaje, muestra interés hacia

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