Cardiopatia isquemica

En letra corrida agregado del Harrison a menos que diga otro libro

Cardiopatía isquémica:

Es una de las primeras causas de morbimortalidad en el mundo; y se refiere a las alteraciones de las arterias coronarias, que trae como consecuencia alteraciones clínicas importantes, es un trastorno en el que parte del miocardio recibe una cantidad insuficiente de sangre y oxígeno.

¿Cómo se define? Existe un equilibrio normal entre las demandas que me exige mi organismo y ese aporte de oxigeno que debe tener el propio corazón. La cardiopatía isquémica es una enfermedad que afecta al miocardio específicamente, (que es el que esta nutrido por las arterias coronarias) consecutiva a una isquemia o disminución del flujo sanguíneo, por el déficit de esta alteración coronaria debido a un estrechamiento de estas arterias resultante de la proliferación de placas, lo que se llama ateroesclerosis (coronarias epicárdicas constituyen el sitio principal de la ateroesclerosis); eso trae como consecuencia que se altere el musculo liso que hay allí y está muy relacionado con los lípidos que provienen de nuestra alimentación, La obesidad, resistencia a la insulina y diabetes mellitus tipo 2 se están incrementando en frecuencia y son importantes factores de riesgo para la cardiopatía isquémica, así como la alimentación rica en grasas y en carbohidratos, el tabaquismo y la vida sedentaria.

En situaciones normales, en cualquier nivel de necesidad de oxígeno, el miocardio controlará el abasto de oxígeno en la sangre para evitar la deficiencia de perfusión de los miocitos y la aparición de isquemia e infarto. Los factores determinantes de la necesidad de oxígeno por parte del miocardio (MVO2, myocardial oxygen demand) son:

        - la frecuencia cardiaca

- la contractilidad del miocardio

- la tensión sobre la pared del miocardio.

La sangre fluye por las arterias coronarias gracias a un mecanismo fásico y la mayor parte de la corriente se produce durante la diástole. En promedio, 75% de la resistencia coronaria total al flujo tiene lugar en tres grupos de arterias:

1) las grandes arterias epicárdicas (resistencia 1 = R1)

2) los vasos prearteriolares (R2)

3) los capilares arteriolares e intramiocárdicos (R3).

Si no hay notables obstrucciones ateroescleróticas que limiten la corriente, R1 será insignificante, en tanto que en R2 y R3 se encontrará el elemento determinante de la resistencia.

Al reducir la luz de las arterias coronarias, la ateroesclerosis limita el incremento correspondiente de la perfusión cuando aumenta la demanda, como sucede durante el ejercicio o la excitación. Cuando esta obstrucción luminal es pronunciada, disminuye la perfusión del miocardio en estado basal. El flujo coronario también puede verse limitado por:

- Trombos

- Espasmos

- Pocas veces, por émbolos coronarios o por el estrechamiento de los orificios coronarios causado por aortitis sifilítica.

-Anomalías congénitas, como el origen anómalo de la coronaria descendente anterior izquierda en la arteria pulmonar, que pueden ocasionar isquemia e infarto en la lactancia, pero son causas muy poco comunes en el adulto.

- hipertrofia ventricular izquierda (LV, left ventricular) grave por estenosis aórtica, cuando aumenta en exceso la demanda de oxígeno y la circulación coronaria es limitada.

- anemia o en presencia de carboxihemoglobina, cuando disminuye la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre, muy pocas veces origina isquemia miocárdica por sí misma, aunque en ocasiones reduce el umbral isquémico en pacientes con obstrucción coronaria moderada

A menudo coexisten dos o más causas de isquemia, como una mayor demanda de oxígeno por hipertrofia ventricular izquierda secundaria a hipertensión y reducción del aporte de oxígeno secundaria a ateroesclerosis coronaria y anemia. La constricción anormal o la imposibilidad que muestran los vasos de resistencia coronaria de dilatarse en forma normal también originan isquemia.

Cuando tenemos una disminución del riego coronario va a ver alteraciones dentro del funcionamiento del corazón que implica alteraciones de la actividad eléctrica del corazón y en la contractilidad; si yo altero la actividad eléctrica estoy alterando el ritmo y en el caso de la contractibilidad altero el gasto cardiaco, el cual depende de la frecuencia cardiaca.

Esto se va a evidenciar clínicamente por presencia de:[pic 1]

-Dolor torácico: el cual es consecuencia de la falta de irrigación del corazón causa alteraciones metabolicas que me van a llevar a una serie de manifestaciones de dolor muy típico.

-Dolor tipo ángor o equivalentes anginosos

-Elevación en sangre de algunos marcadores

-Cambios en el electrocardiograma, debido a cambios en actividad eléctrica.

REPASO DE LAS DOS ARTERIAS CORONARIAS PARA PODER HABLAR DE INFARTO AL MIOCARDIO: Tenemos la izquierda o anterior y la derecha.

-La izquierda tiene un pequeño tronco y de una vez se divide en la rama circunfleja y en la rama descendente  ventricular anterior; estas dos irrigan lo que es la mayor parte del ventrículo izquierdo.

-La coronaria derecha tiene otras ramas, y se encarga de irrigar principalmente el ventrículo derecho y una región muy importante que es la del nodo sinusal y en el 90% el nodo auriculoventricular.

¿Qué pasa si a una persona se le obstruye esta área? Que la mayor parte del ventrículo izquierdo muere. Si sucede en un adulto o anciano, puede haber una obstrucción aquí pero con el paso del tiempo, ha hecho muchas colaterales y ha tenido una formación extra de vasos sanguíneos y por eso es que decimos que en una persona joven un infarto es mortal, porque no ha tenido posibilidad de crear nuevos vasos con el paso del tiempo y no tiene posibilidades de que haya otra vía; mientras que una persona de tercera edad es posible.

Recordemos que el 7% de consumo de oxigeno que tenemos en nuestro cuerpo corresponde al corazón; de hecho 4 a 5% se va hacia las coronarias; 20% de nuestro gasto cardiaco se va al cerebro.[pic 2]

ANATOMIA E HISTOLOGIA: las arterias están recubiertas por dentro por una capa llamada endotelio, existe una capa muscular y la adventicia; el endotelio está formando una capa que se llama la íntima. La intima tiene una capa que se llama endotelio que tiene una función hormonal y una capa que está compuesta por fibras colágenas, musculares y está muy relacionada con la ateroesclerosis. Las arterias coronarias se denominan así porque rodean al corazón como una corona.

Capilar:

Los vasos sanguíneos más pequeños, es decir, los capilares, constan de una sola capa de células

endoteliales que se encuentran en yuxtaposición íntima con células interpuestas similares a las de músculo liso y que se conocen como pericitos (fig. 224-1A). A diferencia de los vasos de mayor tamaño, los pericitos no recubren todo el microvaso para formar una vaina continua.

Arterias y venas

Típicamente las venas y las arterias tienen una estructura trilaminar (fig. 224-1B-E):

-La íntima consta de una sola capa de células endoteliales que se continúa con los capilares.

-La capa media o túnica media, consta de capas de células de músculo liso; en las venas, esta capa puede contener algunas láminas de células de músculo liso (fig. 224-1B).

-La capa externa o adventicia está formada por una matriz extracelular más laxa que tiene interpuestos fibroblastos,

mastocitos y terminaciones nerviosas.

Las arterias de mayor calibre tienen su propia vasculatura, los vasa vasorum, que nutren las superficies externas

de la túnica media. La adventicia de muchas venas supera el espesor de la íntima.

Investigar la irrigación de todas las estructuras del corazón.

[pic 3]

-En condiciones de reposo normal, el corazón extrae y utiliza entre el 60 y 80% del oxigeno presente en la sangre que atraviesa las arterias coronarias en comparación con la extracción del 25 al 30% observado en el musculo esquelético.

-El flujo sanguíneo que atraviesa las arterias coronarias en condiciones de reposo normales es de alrededor de 225mL/min (Porth)

CARDIOPATIA ISQUEMICA

¿Qué pasa si se obstruye una arteria coronaria en cualquiera de sus partes?

La estenosis ateroesclerótica segmentaria de las arterias epicárdicas se debe muy a menudo a la formación de una placa, cuya zona que la separa del flujo sanguíneo puede romperse o mostrar erosión. Una vez que el contenido de la placa queda expuesto a la sangre se inician dos alteraciones importantes e interrelacionadas:

1) la activación y la agregación de las plaquetas

2) la activación de la cascada de coagulación, con lo cual se depositan cordones de fibrina.

El trombo, compuesto de agregados plaquetarios y cordones de fibrina, atrapa los eritrocitos y reduce el flujo coronario, lo cual hace que surjan manifestaciones clínicas de isquemia del miocardio.

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