Caso clínico, Dolor torácico al caminar desde hace medio año

Caso clínico

Datos generales de las personas

• Edad: 60 años
• Sexo: masculino
• Ocupación:  empleado de banca

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Historia de salud

• Sin alergias conocidas
• Fumador activo de una cajetilla al día
• HTA mal controlada con tratamiento farmacológico
• Dislipemia
• Diabetes Mellitus
• No refiere otros antecedentes de interés
• Tratamiento: amlodipino 5 mg, simvastatina 40 mg, metformina 850 mg.

Valoración familiar

• Niega antecedentes familiares de cardiopatías

Historia del problema de salud actual

• Dolor torácico al caminar desde hace medio año
• Al interrogatorio el paciente explica que hace aproximadamente 4 meses antes  tenía dolor torácico de características opresivas, irradiado al cuello, con sensación acompañante de falta de aire, y que aparecía cuando realizaba esfuerzos moderados como subir más de dos pisos de escaleras o en momentos de estrés laboral importante;
• Esta molestia desaparecía tras reposar unos 5 minutos, y que el nivel de esfuerzo al que se iniciaba no se había modificado. No presentaba síntomas que indicaran insuficiencia cardíaca y negaba tener palpitaciones. En cambio, sí tenía molestias en ambas pantorrillas cuando caminaba más de cuatro o cinco manzanas, y su mujer explicó que, desde hacía años ronca y se queda dormido leyendo el períodico.

Valoración física general

• Obesidad de predominio central
• Talla: 167 cm • Peso: 100 kg.
• IMC: 35,8
• Presión arterial: 155/95 mgHg
• Frecuencia cardíaca: 89 lpm.

Exploración física segmentaria.

• Auscultación cardíaca: tonos apagados, rítmicos, con soplo suave en la punta, sin frémito asociado.
• Ambos hemitoráx se expandían con normalidad y no había ruidos agregados a la auscultación respiratoria.
• Abdomen globuloso y blando al tacto, sin signos de congestión venosa.
• Los pulsos se palpaban con normalidad y eran simétricos, salvo el pulso pedio de ambos pies, débil.

Evolución e intervenciones realizadas

• Sin antecedentes quirúrgicos
• Intervenciones médicas por HTA, dislipemia y diabetes mellitus.

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Identificación de los problemas

REALES: Obesidad, dolor torácico, falta de aire POTENCIALES: infartos, enfermedades pulmonares.

Jerarquización

• HTA mal controlada
• Fumador
• Dolor torácico

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Diagnóstico de enfermería

• Obesidad r/c sedentarismo m/p dolor torácico al caminar.
• HTA mal controlada r/c falta de educación sobre la enfermedad m/p falta de control.

Objetivos

• Educación sobre HTA
• Disminuir peso en mínimo 2 kilos por mes
• Controlar adecuadamente HTA
• Comenzar con actividad física leve  

Elaboración de un plan de cuidados integral

• Control médico cada 3 meses
• Control con nutricionista
• Control de enfermería

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Identifica responsable

• Médico
• Nutricionista
• Enfermera

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Evaluación de los resultados esperados

• Comprensión de la información sobre HTA, complicaciones futuras y concientización.
• Consumir alimentos saludables que ayudan a mejorar la salud del paciente.
• Asistencia a controles médicos.
• Realizar caminatas de 30 min. Diarios.

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