Circulacion

ASISTENCIA MECÁNICA CIRCULATORIA

Reciben esta denominación genérica diversos dispositivos capaces de generar flujo circulatorio para sustituir parcial o totalmente la función del corazón en situaciones agudas o crónicas de fracaso cardiaco severo que no responde a otros tratamientos. Los DAC pueden proporcionar apoyo hemodinámico al ventrículo izquierdo (VI), al derecho (VD) o a ambos, e incluso pueden sustituir completamente sus funciones tras la explantación cardiaca.

Tipos de dispositivos de asistencia circulatoria

Sistemas de flujo continuo

1. Bombas de rodillos: son sistemas ampliamente disponibles que utilizan las mismas cánulas, conexiones y cabeza rotora que la máquina de cirugía extracorpórea convencional. Proporcionan flujo no pulsátil y requieren anticoagulación completa y vigilancia constante de la consola. Producen importante hemólisis y trombopenia, por lo que su uso sólo está indicado en situaciones de deterioro hemodinámico agudo, cuando el tiempo de soporte que se precisa es de horas o algún día, como por ejemplo en el shock cardiogénico poscardiotomía. El ECMO, oxigenador extracorpóreo de membrana, es un DAC de este tipo utilizado sobre todo en la población pediátrica que sustituye simultáneamente la función cardiaca y pulmonar5.

2. Bombas centrífugas (BioMedicus, Sarns, Lifestream, Nikkiso): son dispositivos de flujo continuo en los que la sangre es impulsada por la inercia derivada de un vórtice creado artificialmente. No producen hemólisis importante y permiten evitar la anticoagulación cuando mantienen flujos superiores a 2 l/min. Requieren una estrecha vigilancia y sólo pueden utilizarse durante breves períodos (días). El TandemHeart es una variante que se inserta percutáneamente y extrae la sangre de la aurícula izquierda y la impulsa a través de cánulas a las arterias femorales. En la comparación con el balón intraaórtico de contrapulsación, este DAC consiguió una mejoría más importante de diversos parámetros hemodinámicos6.

3. Sistemas axiales: emplean una cánula con una turbina eléctrica en su interior que, girando a gran velocidad, expulsa por inercia la sangre desde el VI a la aorta. El MicroMed DeBakey fue la primera bomba de flujo axial que se implantó como puente al TXC. Los sistemas Hemopump e Impella pueden insertarse a través de la arteria femoral, aunque sólo consiguen aumentos moderados del gasto cardiaco y requieren anticoagulación. Otros más novedosos, como el Jarvik 2000 y el HeartMate II, son potentes (pueden generar gastos de hasta 10 l/min), fácilmente implantables por su pequeño tamaño, y duraderos. Están controlados y alimentados desde consolas portátiles y se han utilizado en numerosos casos como terapia definitiva, y con ellos se han conseguido supervivencias de más de 3 años7.

Sólo hay un circuito.

Lo fundamental del descubrimiento de Harvey es que la sangre circula, es decir que realiza un movimiento gracias al cual pasa con determinada frecuencia por el mismo sitio. Esto nos puede hacer creer que hay mucha cuando en realidad es que está volviendo a pasar la misma que estuvo hace un momento. Aunque la sangre se está produciendo y destruyendo continuamente esto ocurre en una cantidad mucho menor de lo que clásicamente se creía ya que circula.

En el organismo de una persona normal hay, aproximadamente 70 ml de sangre por kg de peso. Una persona de 50 kg tendría tres litros y medio de sangre y otra de 70 kg tendría casi cinco litros. Estas cifras son valores promedio y dependen además de otros factores como el sexo, la edad y el estado nutricional.

No se debe confundir el volumen de sangre con el flujo sanguíneo. El volumen es la CANTIDAD de sangre que se mide normalmente en litros (también se podría medir en unidades de masa como el kg). El flujo es la cantidad de sangre que pasa por un determinado lugar del circuito en la unidad de tiempo y se suele medir en litros por segundo (aunque es mas corriente hacerlo en litros o mililitros por minuto). Por lo tanto el flujo es la CANTIDAD que pasa en el TIEMPO y depende del volumen de sangre que el ventrículo expulsa en cada latido (volumen de eyección) y del número de latidos cada minuto (o frecuencia cardiaca). Conceptualmente el volumen sería el equivalente a la distancia entre dos puntos y el flujo sería equivalente a la velocidad a la que se recorre esa distancia. Así el flujo seria, como la velocidad lo es de la distancia, la primera derivada del volumen respecto del tiempo.

Para un adulto normal el volumen de eyección es de unos 70 mililitros y si la frecuencia cardiaca es de 70 latidos por minuto el flujo sanguíneo será 0,082 l/s. La misma cifra expresada en l/min es 4,9 lo que explica que se utilice esta unidad habitualmente aunque no sea del sistema standard. Debe quedar claro que el parecido entre el volumen de sangre 4,9 litros y el flujo 4,9 l/m es puramente circunstancial y que aunque el volumen de sangre varía poco en el organismo (aumenta con la altitud, por ejemplo y puede aumentar o disminuir con enfermedades, por ejemplo las anemias) el flujo se modifica de manera importante en muchas ocasiones tanto normales (por ejemplo el ejercicio) como anormales (por ejemplo la insuficiencia cardiaca). Puesto que el flujo puede cambiar con el tiempo su derivada respecto al tiempo se puede denominar aceleración volumétrica, a falta de un nombre mejor.

El volumen de sangre está contenido en los vasos del sistema circulatorio y es por ellos por los que circula constituyendo un sistema cerrado con un circuito único. Cuando se habla de que existe una circulación menor o circulación pulmonar y otra mayor o circulación sistémica se ha de entender como DOS ARCOS de un circuito ÚNICO y que se diferencian y parecen dos circuitos, desde un punto de vista anatómico, porque cada arco parte del corazón y vuelve a éste. En el arco pulmonar la sangre pasa del corazón (ventrículo derecho) al pulmón y vuelve al corazón (aurícula izquierda) y en cambio en el arco sistémico la sangre pasa desde el corazón (ventrículo izquierdo) a todo el organismo para volver al corazón (aurícula derecha). Pero en realidad el circuito sólo se cierra cuando la sangre de la aurícula derecha pasa al ventrículo derecho y recorre el arco pulmonar para volver al ventrículo izquierdo (de donde salió) desde la aurícula izquierda. Por este motivo toda la polémica sobre quien y cuando se descubrió la circulación pulmonar debe entenderse teniendo en cuenta que la circulación pulmonar no se pudo descubrir porque en sentido estricto no existe,

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