Consentimiento
Enviado por profemedrano • 25 de Febrero de 2014 • 383 Palabras (2 Páginas) • 208 Visitas
Consentimiento informado
Por la presente declaro que se me ha brindado en forma clara y precisa toda la información sobre la indicación, uso, efectos secundarios y otras complicaciones que puede presentar el tratamiento con la droga …………………...
Dejo constancia que se me ha permitido efectuar todas las preguntas que consideré necesarias, las cuales me han sido contestadas en su totalidad, no quedándome dudas al respecto, por lo que de total conformidad autorizo al Dr. ………………………………………. a prescribirme el tratamiento con la droga …………………….
………………………………..de………….de 201
Firma y sello del médico Firma del afiliado
Aclaración
D.N.I:
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