Crisis Hipertensiva

Crisis Hipertensivas: Diagnóstico y Tratamiento

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Joseph Varon, M.D., F.A.C.P.

Department of Anesthesiology and Critical Care

The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center

Houston, Texas

Maura Polansky, M.S., P.A.-C.

Department of Anesthesiology and Critical Care

The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center

Houston, Texas

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Resúmen (Volver a Enlaces Rápidos)

La hipertensión es un problema médico muy común en los Estados Unidos y es probable que tanto los clínicos como otros especialistas se encuentren con pacientes con crisis hipertensivas. Aunque se han aplicado diversos términos a esta condición, está caracterizada por elevaciones agudas en la presión arterial y evidencia de lesión orgánica final. Es necesario instaurar el tratamiento rápida y cuidadosamente para limitar la morbimortalidad. Existen en la práctica una gran variedad de tratamientos alternativos para controlar la presión arterial y reducir el riesgo de complicaciones en estos pacientes.

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Introducción (Volver a Enlaces Rápidos)

La hipertensión es un problema médico muy común en los Estados Unidos. No es raro encontrar diferentes tipos de situaciones clínicas acompañadas de crisis hipertensivas y elevaciones agudas de la presión arterial.1 Así indudablemente, los diferentes especialistas médicos se encontrarán con frecuencia con pacientes con hipertensión y crisis hipertensivas.

Muchas veces es necesario el rápido control de la presión arterial (PA) en el departamento de urgencias, quirófano y unidad de cuidados intensivos. Las crisis hipertensivas son elevaciones agudas de la presión arterial asociadas con daño orgánico final el cual puede poner potencialmente en peligro la vida.2-4 Si las crisis no son tratadas, aumentará la incidencia de morbilidad, incluyendo síncope, eventos coronarios, insuficiencia cardíaca congestiva, e insuficiencia renal, así como aumento de la mortalidad.

Varios factores clínicos ejercen su influencia en el enfoque terapéutico del médico cuando maneja la presión arterial. Debido a la prevalencia y gravedad de las crisis hipertensivas así como a la variedad de opciones terapéuticas disponibles, los médicos anestesistas, de urgencias, cirugía y cuidados intensivos deberán dirigir el manejo de las crisis hipertensivas.

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Definiciones (Volver a Enlaces Rápidos)

Desafortunadamente, se han aplicado diferentes términos a las elevaciones súbitas de la presión arterial asociadas con disfunción orgánica final. Calhoun y Oparil describieron las crisis hipertensivas simplemente como elevaciones de la presión arterial. 2 Otros autores han definido las crisis hipertensivas como aumentos súbitos en la PA sistólica y diastólica que causa daño orgánico final incluyendo isquemia del sistema nervioso central, cardíaca, o renal.5,6 Otro término frecuentemente encontrado, "hipertensión maligna" se define como un síndrome caracterizado por elevación de la presión arterial acompañado de encefalopatía o nefropatía 4,7

El término urgencia hipertensiva ha sido usado por algunos autores para referirse a situaciones clínicas en las cuales el control de la presión arterial debe conseguirse en pocas horas.4 Los mismos autores reservan el término emergencias hipertensivas para aquellas elevaciones de la presión arterial que requieren reducción específica en el plazo de una hora para evitar morbilidad severa o muerte.

La hipertensión postoperatoria ha sido definida arbitrariamente como PA sistólica de 190 mmHg y/o PA diastólica de 100 mmHg en 2 lecturas consecutivas luego de la cirugía.8,9 Es muy importante tener en cuenta que diferentes investigadores usan estos términos para representar diferentes grados de hipertensión

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Epidemiología, Etiología, Patogénesis (Volver a Enlaces Rápidos)

La hipertensión es muy común entre la población americana. Sesenta millones de habitantes de los Estados Unidos padecen hipertensión.7 La gran mayoría de estos pacientes tienen hipertensión esencial. Menos del 1% de estos desarrollará uno o múltiples episodios de crisis hipertensivas. La incidencia de crisis hipertensivas es mayor en la raza negra y los viejos. La mayoría de los pacientes que presentan crisis hipertensivas tienen diagnóstico previo de hipertensión, y muchos de ellos reciben tratamiento antihipertensivo con inadecuado control de la PA.10,11

La incidencia de crisis hipertensivas en el postoperatorio varía de acuerdo a la población examinada. Se ha demostrado que entre un 3 á 35% de los pacientes desarrollan hipertensión en el postoperatorio inmediato.12-14 Como en otros tipos de emergencias hipertensivas es muy común una historia previa de hipertensión.

La Tabla 1 desprecia muchas de las causas y factores contribuyentes de las crisis hipertensivas. Como decíamos antes, las crisis hipertensivas ocurren con mayor frecuencia en aquellos pacientes con historia previa de hipertensión y acompañan generalmente a la interrupción de la medicación antihipertensiva

Tabla 1. Causas más comunes de Crisis Hipertensivas

Suspensión de drogas antihipertensivas (Por ej. clonidina)

Hiperactividad autonómica

Enfermedades del colágeno

Drogas (Por ej. cocaína, anfetaminas)

Glomerulonefritis (aguda)

Traumatismo craneal

Neoplasias (Por ej. feocromocitoma )

Preeclampsia & eclampsia

Hipertensión renovascular

La fisiopatología de las crisis hipertensivas se piensa que es debida a aumentos súbitos de las resistencias vasculares sistémicas probablemente relacionados con los vasoconstrictores humorales.15 Cuando existe una elevación severa de la presión arterial se produce lesión endotelial con necrosis fibrinoide de las arteriolas. La lesión vascular deriva en agregación de plaquetas y fibrina, con interrupción de la función normal de autoregulación. La isquemia resultante hace que se liberen sustancias vasoactivas que completan el círculo vicioso.16

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Manifestaciones Clínicas (Volver a Enlaces Rápidos)

Las manifestaciones clínicas de las crisis hipertensivas son las que corresponden a las de la disfunción orgánica final. (Ver Tabla 2). La disfunción orgánica es rara con presiones diastólicas menores de 130 mmHg, aunque puede ocurrir. 17,18

Tabla 2. Manifestaciones de fallo multiorgánico

Encefalopatía hipertensiva

Disección aórtica aguda

Infarto agudo de miocardio

Accidente cerebrovascular agudo

Lesión hipertensiva renal aguda

Insuficiencia aguda cardíaca congestiva

Es importante tener en cuenta que el valor absoluto del nivel de la presión arterial puede no ser tan importante como la velocidad de aumento.19 Por ejemplo, pacientes con hipertensión de larga data pueden tolerar presiones sistólicas de 200 mmHg o diastólicas por encima de 150 mmHg sin desarrollar encefalopatía hipertensiva, mientras que niños y embarazadas pueden desarrollar encefalopatía con presiones diastólicas de 100 mmHg.20

Dolor de cabeza, alteraciones del nivel de conciencia y grados menos severos de disfunción del sistema nervioso central son las manifestaciones clínicas clásicas de la encefalopatía hipertensiva. Los accidentes cerebrovasculares agudos con hemorragia intraventricular o infarto isquémico pueden producir anormalidades neurológicas focales. Es muy común ver retinopatía avanzada con cambios arteriolares, hemorragias y exudados, así como edema de papila en el examen de fondo de ojo en pacientes con encefalopatía hipertensiva.

Las manifestaciones cardiovasculares de las crisis hipertensivas pueden incluir angina o infarto agudo de miocardio. La descompensación cardíaca puede provocar síntomas de disnea, ortopnea, tos, fatiga o edema agudo de pulmón. La lesión severa del riñón puede producir insuficiencia renal con oliguria y/o hematuria.

Un síndrome considerado especialmente peligroso es la disección aórtica. La propagación de la disección no solo depende de la elevación de la presión arterial por si misma, sino también en la velocidad de la eyección ventricular izquierda. Por esta razón, en estos casos, la terapia específica va dirigida

a estos dos blancos (presión arterial y velocidad de aumento de la presión arterial).21

EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON CRISIS HIPERTENSIVAS

La clave del éxito en el manejo de un paciente con una crisis hipertensiva está en su rápido reconocimiento e iniciación del tratamiento.22,23 El diagnóstico se acompaña de historia clínica y examen físico soportado por una evaluación de laboratorio apropiada. Deberá averiguarse cierta información crítica, si es posible, tales como cuáles eran los valores de la presión arterial antes de presentarse el cuadro, si se quejaba de algo antes o ahora, y que medicación, prescrita o no, tomaba el paciente.

Una vez que han sido contestadas estas cuestiones básicas, el próximo paso es determinar si el problema es o no una emergencia o urgencia hipertensiva.1,2,4,24 La presión arterial deberá ser tomada en ambos brazos por el médico. Es necesario además, palpar los pulsos en todas las extremidades. Es obligatorio en estos casos un examen de fondo de ojo.

Deberá hacerse un hemograma completo, y análisis de electrolitos, BUN, creatinina y urea.25 En aquellos

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