Clase miércoles 28 de noviembre crisis hipertensiva

Clase miércoles 28 de noviembre   crisis hipertensiva

 Se define cuando tenemos niveles de presión superior a 180 / 120 mmhg. Las crisis se clasifican en: 1- Urgencia  y Emergencias . En la urgencia no hay dañó agudo  a órgano Diana y en la emergencia si hay dañó agudo a órgano Diana. Por lo tanto en las urgencia no necesitamos reducir la presión arterial de forma inmediata si tenemos hasta 24, 48 horas para reducirla, en cambio en las emergencias la reducción en la presión debe ser inmediata  con un máximo de periodo de 1 hora.

( es importante entender bien porque en muchas veces cuando llega un paciente a la emergencia con 160/ 100 inmediatamente lo empiezan a medicar  con fármacos  sublingual son haber la necesidad y hay que tener conciencia que reducir la presión  de forma aguda más que hacerle un bien puede hacer un dañó porque el cuerpo tiene su mecanismo de regulación y el hipertensión no es una persona normal, ya el hipertenso tiene remodelación vascular, hipertrofia, endurecimiento de las arterias y por lo tanto la perfuccion se mantiene con niveles de presión mayor que en una personas normal. )  por estos según las guías nos dicen en el hipertenso nunca debemos aspirar a tener niveles de presión menores 120 la sistólica  y menores de 70 la diastólica nunca, sin embargo esa es la óptima pero en una persona que no sea hipertenso por lo cambio ocurrido en la arterias.

Cuando tenemos la presión arterial muy alta y la bajamos demasiado tenemos la posibilidad de hacer daños, por lo tanto sólo cuando tengamos por encima de 180/120 podemos hablar de crisis hipertensiva que amerita  alguna intervención.

En la crisis hipertensiva tipo urgencia no hay que intervenir con fármacos endovenosos. El uso de captopril  sublingual  es lo mismo que usar calcio antagonista vía oral .

Es muy importante entender  que a nadie que llegue con niveles de presión menores de ahí no se le debe dar tratamiento farmacológico de urgencia como se tiene costumbre hacer.

¿ cuáles son las emergencias más importantes que vamos a tener?  Situaciones en la que hay que tomar decisiones rápida de obligatoriedad.

1.  Disección de aorta: en estas condición hay que bajar la presión inmediatamente y es la única emergencia que requieren que los niveles de presión estén por debajo de 120/80, es la única. Usted la va a sospechar en paciente de edad avanzada  que llegan con dolor torácico  lo cual pueden disimular un síndrome coronaria agudo, y el diagnostico lo van a hacer por ecocardiografía, aunque el procedimiento de elección es la angiotomografia.
2.  Síndrome coronario  agudo :   los síndrome coronario agudo con elevación o sin elevación de segmento ST  requieren reducción inmediata de la presión arterial pero sólo es necesario reducir un 25% de la presión arterial en la primera hora
3. Insuficiencia cardiaca  regularmente la insuficiencia cardiaca vinculada con la hipertensión  de manera particular con la crisis hipertensiva  es un disfunción diastólica lo que se conoce como edema agudo del pulmón producido por un incremento agudo de la presión arterial,  aunque un paciente con difusión sistólica con un aumento abrupto de la presión arterial  puede hacer también un edema agudo de pulmón secundario a la  emergencia hipertensiva pero ustedes  se imaginaran una disfunción sistólica casi siempre hay una reducción en el gasto cardíaco  pero es menos frecuente.
4. La que se asocian a dañó a nivel de retina agudo como son el papiledema y las hemorragias retiniana
5. El fallo renal agudo
6. Preclamsia/ eclampsia  en esta condición los niveles de presión para definir emergencia son 160- 110 o más mmhg.
7. Crisis hipertensiva asociada a cirugía esta puede ser ante, durante o después de la cirugía.
8. El feocromocitoma.

¿ porque se produce la crisis hipertensiva?

Las emergencia se produce por una hipersecreción de adrenalina o noradrenalina por una excesiva activación simpática que se produce en la mayoría de los casos como el estrés, una emoción , ejercicio intenso. Sin embargo algunas condiciones se pueden presentar asociada al uso de fármacos como son:

Los descongestionante nasales

AINES

Drogas cocaína y anfetaminas

Una borrachera

Exceso en el consumo de alcohol

Cuando hay una emergencia asociada a necrosis fibrinoides se llama  hipertensión maligna.

Para el tratamiento las principales orientaciones son

1. La reducción inmediata con fármaco endovenoso
2. Los niveles a presión a reducir son de 15 a 20 %  de niveles de presión basal con lo que el paciente llega en la primera hora a excepción de la disección aorta que hay que reducirle a niveles óptico inmediatamente
3. En el embarazo hay mucho discusión de como debe de estar la presión aunque hay consenso que dice que debe de estar por debajo de 160- 105mmhg . La guía americana recomienda que debe de estar por debajo de 140/ 90 mmhg, pero verán autores que recomienda que estén por debajo de 160/ 105.
4. En las cirugía también debe de estar por debajo 140/ 90 mmhg

Hay dos excepciones  muy frecuente que llegan a la emergencia que son los accidente cerebro vasculares, hoy  en día la guía lo han sacado de la emergencia hipertensiva porque la recomendaciones es que si te llega un paciente a la emergencia con un ACV si la presión de por debajo de 220mmhg la sistólica  no hacer nada sólo manejarlo, si es un AVC isquémica no hacer nada con relación a antipertensivo y después del tercer día dar fármaco para controlar la vía oral. Si el ACV es hemorrágico usar fármaco vía oral si tiene menos de 220 y lograr que la presión este por debajo de 160/ 20 mmhg, quiere decir que si esta por debajo de ahí tampoco poner fármaco.

En el ACV isquémico si usted tiene  disponibilidad para el  tratamiento de elección y no obligado como ocurre en RD, que es los fibrinolitico entonces los niveles de presión deben de estar por debajo de 185/ 110 si están por encima de ahí  ante de poner el fibrinolitico debe poner un fármaco primero para bajar la presión de  manera inmediato.

Cuando vas a usar fármaco endovenoso en el contexto del ACV isquémico y hemorrágico?  Cuando la presión presión sistólica es mayor de 220 mmhg sólo ahí estas justificado el uso de fármacos. Hacer cosas diferente a eso es mala práctica por eso se ha decidido  sacar en infarto de la emergencia hipertensiva.

En el caso de la urgencia puede optar si es muy alta por dar un captopril sublingual sabiendo que el éxito suyo es bajar 25 % de la presión arterial en 24 horas pero igual puede dar una nifedipina o una Amlodipina y sentar en paciente y revisarlo mas tarde  ya que no tiene dañó a órgano Diana.  En cambio si es un paciente en una emergencia hipertensiva hay que tratarlo con fármaco endovenoso.

Cuáles fármaco vamos a utilizar ¿?

Betabloqueadores.  El labetalol y el esmolol.

El labetalol es el fármaco de elección en los accidente cerebro vasculares y en la preclamsia eclampsia.

Los nitratos  son de elección en los eventos cardíaco tanto el fallo cardíaco como la cardiopatía isquémica.  Aquí tenemos la nitroglicerina

En la disección aortica vamos a dar labetalol asociado a nitroprusiato.

En los paciente que tiene crisis hipertensiva asociado a cirugía  el labetalol es el fármaco de elección.

Existen otros fármaco que se usan pero no lo tenemos como son:

La clenidipila, la fentolamina etc

Dosis de estos fármaco

 Si es un nitrato  puede empezar  con nitroglicerina con 5 ug / minutos y la van a aumentado hasta lograr los objetivos puede llegar a usar 100 200 ug / minutos

En el caso de nitroprusiato   0.5ug/ kilo  por minutos y lo va aumento cada minutos pero tiene que tener cuidado con este fármaco porque número 1. No lo puede dejar más a de 48 horas Porque se metabólica a nocianato  y puede provocar toxicidad por que es un cianuro. Hoy hay consenso que no se debe de usar por más de 24 horas.

Labetalol   puede utilizar bolos intermitente cada 5 minutos 20 40 y 80. Eso es en el caso que lo use de manera intermitente .

Puede ponerlo en una infusión de 1 a 4 mg por minutos .

En el caso de un  vasodilatalol el enalapril  conocido como enalaprilato la dosis es de 1.125 mg cada 6 horas.

Hipertensión del embarazo

Se puede presentar de 4 formas a la que denominamos desórdenes hipertensivo del embarazo esta a son:

Hipertensión crónica

Hipertensión gestacional

Eclampsia/ preclamsia

Preclamsia/ eclampsia asociada a hipertensión crónica

1. Hipertensión crónica  se refieres a la paciente que a salido embarazada y aquella que aparece después de la 20ava semana y persiste luego de la 12 semana del parto . La paciente era hipertensa y no lo sabía o tal vez si lo sabía. Sabemos que era un hipertensiva crónica porque la presión persiste luego de la 12 semana del parto
2. Hipertensión gestacional

Aparece después de la 20 semana del parto y desapareces ante de la 12 semana del parto

1. Preclamsia  es la Asociación de hipertensión con proteinurias en una paciente que hasta la 20 semanas no era hipertensa .
2. Eclampsia  es la convulsión asociada a la hipertensión o convulsión asociada a preclamsia
3. Preclamsia/ eclampsia complicada a una hipertensa crónica  su nombre lo indica es una paciente que es hipertensa chica y a partir d ELA 20 semana empieza a complicarse todo, empieza a aumentar la presión, aparece proteinuria o empeora una proteinuria que tenga, empieza a empeorar la nefropatía que tenía o aparece.  

 El Diagnostico  se hace por niveles de presión 140/ 90 mmhg o más y cuando la hipertensión  es de 160/ 110 se considera hipertensión severa.

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