Cuidados intensivos Canulación venosa central: técnicas de ultrasonido

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Canulación venosa central: técnicas de ultrasonido

Los enlaces de autor abren el panel de superposiciónSimon Flood Andrew Bodenham

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https://doi.org/10.1016/j.mpaic.2015.10.003Obtenga derechos y contenido

Abstracto

La canulación venosa central es comúnmente realizada por una variedad de especialidades en diversos entornos clínicos. Las venas centrales pueden ser canuladas mediante las técnicas de corte quirúrgicas guiadas por ultrasonido o abiertas. Las complicaciones de la inserción del catéter venoso central (CVC) son comunes y pueden conducir a una morbilidad significativa y mortalidad muy ocasional. La colocación del catéter venoso central guiada por ecografía bidimensional se ha demostrado mediante ensayos controlados aleatoriosser superior a la técnica histórica. Reduce tanto el número de pases necesarios para la colocación exitosa como la incidencia de complicaciones. La visualización constante de la punta de la aguja es un desafío para el operador novato. El Instituto Nacional del Reino Unido para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) ha recomendado desde 2002 que después de una capacitación adecuada, los médicos deben usar ultrasonido siempre que sea práctico en el cateterismo de vena yugular interna electiva y de emergencia . La mayoría de los médicos recomendarían ahora su uso para todas las vías de acceso.

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Palabras clave

Catéter venoso central

femoral

yugular

venas subclavias

ultrasonido

canulación venosa

Objetivos de aprendizaje

Después de leer este artículo, deberías poder:

•

enumere las indicaciones para la canulación venosa central y describa los sitios de inserción comúnmente utilizados

•

explicar las ventajas de la inserción CVC guiada por ultrasonido

•

describir las limitaciones de la técnica y las posibles dificultades para el operador novato

•

comprender la importancia de la visualización con punta de aguja y evitar la canulación arterial

Indicaciones para el acceso venoso central

Los catéteres venosos centrales (CVC) se insertan comúnmente para facilitar el control (es decir, la presión venosa central , el gasto cardíaco) o la administración de medicamentos (por ejemplo , vasopresores , agentes de quimioterapia) en la circulación central. Los CVC también permiten la provisión de nutrición parenteral total , terapia de reemplazo renal , oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO), bypass venovenoso (VVBP) en el trasplante de hígado o estimulación cardíaca transvenosa .

Métodos de canulación

La "técnica histórica" ​​tradicional se basa en el uso de características anatómicas superficiales y pulsos arteriales palpables como guía para estructuras más profundas. La guía de ultrasonido puede ser directa o indirecta. 1 La guía directa usa ultrasonido para visualizar la aguja que ingresa a la vena en tiempo real. La guía indirecta describe el uso de ultrasonido para confirmar la posición de una vena patente antes de la canulación . Aunque es menos exigente para los principiantes, no ofrece todas las ventajas de las técnicas directas. Las venas centrales también pueden canularse mediante un corte quirúrgico.

Complicaciones de la inserción de CVC

Las complicaciones de la inserción de CVC intentada son comunes. Dependiendo de la combinación de casos y la habilidad del operador, hasta el 10% de las canulaciones intentadas llevan a una complicación. Las tasas de complicaciones se correlacionan con el número de pases de aguja y pueden conducir a una morbilidad significativa y mortalidad ocasional. 2 Las complicaciones comunes incluyen la punción arterial, el hematoma y el neumotórax .

Tecnología de ultrasonido

La ecografía bidimensional usa sonido de alta frecuencia, reflejado en las interfaces de los tejidos, para generar una imagen de las estructuras superficiales. Las estructuras llenas de líquido, como los vasos sanguíneos, parecen oscuras. El aire, los huesos y las agujas son hiperecogénicos y aparecen brillantes. Las estructuras profundas al aire o al hueso no se visualizarán (sombreado acústico). El sonido de baja frecuencia penetra más profundo que la alta frecuencia, pero produce imágenes de menor resolución. Generalmente, se accede a las venas centrales a unos pocos centímetros de la piel, por lo que se utilizan sondas de alta resolución (7.5-10 MHz) de alta frecuencia. La ecografía bidimensional se puede combinar con imágenes Doppler (dúplex) para mostrar el flujo sanguíneo y la dirección. Esto puede ser útil para diferenciar las arterias de las venas ( Tabla 1 ).

Tabla 1 . Distinción de las características de las arterias y venas bajo ultrasonido

Ventajas del ultrasonido

El ultrasonido puede identificar una anatomía aberrante o vasos trombosados ​​/ estenóticos ( Figura 1 ). En ambos escenarios, se deben buscar sitios de acceso alternativos y evitar pases de aguja inútiles. El ultrasonido puede detectar válvulas o venas colapsadas. Las válvulas se evitan ajustando el punto de inserción de la aguja. Las venas vacías se canulan más fácilmente después de la reanimación con líquidos, la posición de cabeza abajo, la maniobra IPPV / PEEP o Valsalva . El ultrasonido puede identificar la colocación errónea del alambre de guía o del catéter, por ejemplo, la obtención de imágenes del cuello durante la canulación de la vena subclavia puede identificar el paso retrógrado a la vena yugular interna . Las arterias que acompañan a las principales venas se visualizan fácilmente con ultrasonido. En las venas bien llenas, la ecografía en tiempo real permite al operador detener el movimiento de la aguja una vez que penetra la pared anterior y la punta de la aguja se encuentra dentro del lumen , evitando la perforación de la pared posterior de la vena y la formación dehematoma. La transfixión del vaso puede ser inevitable al canular una vena vacía. La pleura se encuentra inmediatamente posterior a los vasos subclavios y se visualiza fácilmente por ultrasonido (Figura 1); también está en riesgo por un abordaje yugular interno bajo.

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