Desarrollo deHistoria clinica

HISTORIA CLINICA

1. ANAMNESIS :

1. FILIACIÓN :

1. Nombre:
2. Edad:
3. Sexo:
4. Raza:
5. Religión:
6. Idioma:
7. Estado civil:
8. Grado de instrucción:
9. Ocupación:
10. Lugar de nacimiento:
11. Fecha de nacimiento:
12. Lugar de procedencia:
13. Dirección:
14. Informante:
15. Servicio:
16. Fecha de ingreso al Hospital:
17. Fecha de elaboración de HC:
18. Historia elaborada por :

1. ENFERMEDAD ACTUAL

1. Signos y síntomas principales:
2. Tiempo de enfermedad:
3. Forma de inicio:
4. Curso o evolución :
5. Relato cronológico:

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1. FUNCIONES BIOLOGICAS

1. Micción:                                          frecuencia……………cantidad…………………
2. Deposición:                                    frecuencia…………….cantidad…………………
3. Sueño:
4. Apetito:
5. Sed:

1. ANTECEDENTES:

1. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS:

1. Nacimiento:
2. Inmunizaciones.
3. Desarrollo psicomotor

1. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

( ) Hospitalizaciones:                             ( ) HIV:

( ) Diabetes mellitus:                             ( ) Hepatitis B:

( ) HTA:                                                     ( )  Cirugías:

( ) TBC:                                                     ( ) Traumatismos:

( ) Insuficiencia Renal Crónica:        ( ) Otros

ALERGIAS:

TRANSFUCIONES O DONACIONES SANGUÍNEAS:

1. ANTECEDENTES FAMILIARES

• PADRE:
• MADRE:
• HERMANOS:
• HIJOS:

1. ANTECDENTES GINECO-OBSTETRICOS:

1. Menarquia:
2. Régimen Catamenial:
3. FUR:
4. Ga Pbcde:
5. Complicaciones:
6. Anticonceptivos:
7. Menopausia:

1. ANTECEDENTES SOCIO-ECONOMICOS:

• Vivienda:                             Luz……… Agua………..Desagüe……………
• Alimentación:
• Vestimenta:
• Crianza de animales:
• Hábitos nocivos:

(  ) Te                                                          ( ) Café

( ) Alcohol                                                 ( ) Tabaco

( ) Coca                                                      ( ) Drogas

                                              EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO GENERAL

SIGNOS VITALES:

• PA:
• FC:
• FR:
• T:
• SaT O2:

ESTADO GENERAL DEL PACIENTE:

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EXAMEN FISICO REGIONAL

CRANEO: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PIEL: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………….

OJOS: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………

OIDOS : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………

NARIZ : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………

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