Historia clinica Practica psicologia del desarrollo

Eres una Psicólogo Clínico: elabora con mucho detalle una historia clínica extensa y detallada de un paciente en un estudio de Caso Hipotético que se encuentre en un problema de la adultez Media y no presente un trastorno sino una situación contextual. Las partes que debe contener la historia clínica son las siguientes:

Datos personales.

Motivo de consulta.

Antecedentes familiares y personales.

Genograma. Incluir Grafico con símbolos con datos de: Genero, Sujeto principal. Edad, Embarazo, Aborto si fue natural o inducido, muertes si fue hombre o mujer, Problemas de Alcohol drogas si está consumiendo o está en recuperación, Trastorno físico mental, u otros.

Situación Actual: Descripción Hábitos Psicobiológicos, Hábitos Alimenticios, Historial Sexual, Descripciones especificas en cuanto a su Trabajo o Desarrollo Profesional, con quien convive en este momento, la idea es profundizar en como está el momento actual del paciente

Examen mental: Muy Importante Manejar la descripción con Terminología Técnica en cada elemento y que comprenda los siguientes Elementos: Aspecto ( si esta vestido acorde a su edad, a su sexo,, Actitud, Consciencia( si el paciente esta vigil, hipervigilico, obnubilado, si el estado de conciencia esta alterado por un medicamento), Orientación( Autosiquica y Alopsíquica, Percepción( si hay alteraciones o no y de que tipo), Atención ( si esta Aprosexico, hiperprosexico, euproséxico o hiprosexico), Memoria( Retrograda o Anterógrada, de Conservación, Inteligencia8 si es promedio o no para su edad u otras observaciones), Lenguaje(Taquilalico, Bradilalico, tono de voz, ritmo, si puede mantener una conversación, si tiene variabilidad de palabras) Psicomotricidad( si está muy inquieta si tiene movimientos estereotipados, repetitivos,etc) Curso(Taquisiquico, Bradisiquico) y Contenido de Pensamiento8 presencia de algún Delirio9, Afectividad(Hipotimico, hipertimico, un mismo estado de ánimo o variable, ambivalente, ), Juicio( Juicio de concepción entre bien y mal) e Insight( si es capaz de hacer introspección, si es capaz de reconocer por ejemplo un problema o que está pasando por una situación o a pesar que la realidad está ahí está negado a ella y no es capaz de reflexionar sobre ella)

Resultados y evidencia de los instrumentos de evaluación aplicados: Muy Importante Denotar y describir detalladamente resultados de cada Instrumento a contemplar que serían: -. Entrevista al Paciente, indicar si es estructurada o semiestructurada y observaciones de resultados. -. Examen Mental: Observaciones de los resultados

Diagnóstico: Impresión diagnostica Basada en que el paciente no presenta un Trastorno, sino que la situación que presenta el paciente en la actualidad es contextual.

Plan de tratamiento: Desde el enfoque cognitivo conductual, establecer el Objetivo General y Objetivos Específicos y la Descripción del Cronograma de sesiones y la descripción de las técnicas a emplear en cada sesión.

Eres un Psicólogo Clínico elabora un plan de tratamiento donde se especifique sesiones Objetivos y Técnicas del enfoque Cognitivo Conductual donde:

El plan debe estar en línea con:

El Objetivo General: que es Mejorar la regulación emocional de la paciente que presenta un estado de ansiedad y estrés contextual debido a cambios significativos en su vida personal y laboral.

Y Los objetivos específicos que son:

Disminuir síntomas de Estrés y Ansiedad.

Reforzar habilidades de afrontamiento.

Mejorar la autoestima y autoeficacia

Seguimiento de avances alcanzados: Describir el registro del cumplimiento de los objetivos trazados en el Plan de Tratamiento y las mejoras del paciente, para que sirva para renovar el Plan.

HISTORIA CLINICA

1. Datos Personales

Nombre: Laura Martínez López Sánchez

Cedula: 14.345.298

Lugar y Fecha de Nacimiento: Porlamar, 19 de mayo de 19

Edad: 45 años

Estado civil: Divorciada

Ocupación: Gerente de Recursos Humanos

Nivel educativo: Licenciatura en Psicología

Religión: Católica no practicante

Domicilio: Calle Jesús maría Patiño, casa 13-68, Porlamar, Estado Nueva Esparta, Venezuela

Teléfono de contacto: 0412 7611364

2. Motivo de Consulta

VP: Laura manifiesta sentirse abrumada y estresada debido a cambios significativos en su vida profesional y personal, tales como una presión laboral creciente por un reciente ascenso y la inminente salida de su hijo mayor del hogar para asistir a la universidad en otro estado.

“Estos cambios me han originado una sensación de pérdida de control y desequilibrio emocional.”

3. Antecedentes Familiares y Personales

Antecedentes familiares:

Madre: María López, 72 años, hipertensa, viva.

Por parte de la familia ascendente: de la Madre no hay historia de Hipertensión u otras enfermedades físicas o mentales relevantes.

Padre: José Martínez, 75 años, fallecido por complicaciones de diabetes.

Por parte de la familia ascendente del Padre: no hay historia de diabetes u otras enfermedades físicas o mentales relevantes.

Dos hermanos (gemelos): Roberto (47 años, empleado de banca) y Ana (47 años, ama de casa, con historial de depresión leve).

Antecedentes personales:

Historia de ansiedad: desde la adolescencia, controlada sin medicación.

Casada: Con su pareja de 20 años, Carlos.

Convive actualmente: Con un hijo (Javier, 18 años) y una hija (Sofía, 15 años).

Alta carga laboral: con un aumento reciente de responsabilidad en su trabajo.

Sin antecedentes de abuso de substancias.

4. Genograma

(Se debe incluir un gráfico con los siguientes símbolos y datos)

                [M] 72 años | [F] 75 años (†)        

                   |     |                    

              ---------------

              |       |    

             [F] 47 años  [M] 47 años          

               |           |                    

          ---------------------        

          |                   |

        [F] 45 años (Laura)   [M] 18 años (Javier)

             |                      

        [F] 15 años (Sofía)        

Abreviaturas:

[M] = Masculino

[F] = Femenino

(†) = fallecido

Nota: Incluir información de problemas físicos o mentales en los recuadros correspondientes.

5. Situación Actual

Laura mantiene hábitos psicobiológicos regulares, aunque describe que cada vez más le cuesta dormir bien y manifiesta falta de concentración.

Su dieta es equilibrada, aunque ha disminuido la ingesta de alimentos por estrés. Historial sexual sin problemas, aunque expresa que últimamente ha disminuido su deseo sexual.

Laura se siente desbordada por el incremento de las responsabilidades en su trabajo y ha perdido interés en actividades que antes disfrutaba como caminar y meditar.

Actualmente vive con su esposo, su hija Sofía, quien asiste a la escuela secundaria y Javier, su hijo mayor, que está a punto de irse a otro estado para cursar la universidad, lo que le genera incertidumbre y tristeza.

6. Examen Mental

Descripción General:

Aspecto: Vestimenta adecuada para su edad y condición.

Actitud y Vida motora: Colaborativa, aunque presenta nerviosismo, agitación y ansiedad.

Consciencia: Vigil.

Orientación: Orientada en tiempo, espacio y persona.

Percepción: Sin alteraciones perceptivas.

Atención: Euproséxica, aunque se observa durante la entrevista alteración de la atención en momentos de ansiedad

Memoria: Memoria de conservación intacta; ligera dificultad en la memoria anterógrada.

Inteligencia: Promedio para la edad.

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