Diabetes Gestacional

INDICE

Índice………………………………………………………………..................................1

Introducción……………………………………………………………………………….3

Que es la diabetes?.......................................................................................4

Clasificación de diabetes………………………………………....................................4

Definición de diabetes gestacional……………………………...................................5

Diabetes pregestacional o preexistente………………………………………………5

Etiología……………………………………………………………………………………6

Fisiopatología…………………………………………………………………………....6

Patogenia………………………………………………………………………………....7

Causas de la diabetes gestacional …………………………………………………...7

Factores de riesgo……………………………………………………………………….8

Consecuencias de la diabetes gestacional…………………………………………..9

Como se diagnostica la diabetes gestacional……………………………………….11

Signos y síntomas………………………………………………………………………14

Control y seguimiento prenatal……………………………………………………….15

Tratamiento farmacológico……………………………………………………………16

Automonitoreo…………………………………………………………………………..22

Vigilancia materna………………………………………………………………………22

Vigilancia fetal…………………………………………………………………………..23

Manejo en amenaza de embarazo pre término……………………………………..23

Vigilancia intraparto……………………………………………………………………24

Vigilancia durante el trabajo de parto……………………………………………….24

Vigilancia post parto…………………………………………………………………..25

Diagnósticos y cuidados de enfermería …………………………………………...25

Conclusión………………………………………………………………………………27

Bibliografía……………………………………………………………………………..28

INTRODUCCION

En estos últimos tiempos en todo el mundo se ha visto un aumento en el consumo excesivo de alimentos altos en hidratos de carbono, proteínas y grasas, sumado al sedentarismo propio de las ocupaciones laborales, lo que provoca no solo un aumento en el peso de los seres humanos, sino también el incremento de enfermedades que se asocian a este sobrepeso uno de ellos es la diabetes .Según la OMS hasta el año 2012 en el mundo hay más de 347millones de personas con diabetes y más del 80 %de las muertes por diabetes se registran en países de ingresos bajos y medios , casi la mitad de estas muertes corresponden a personas menores de 70 años y un 55% a mujeres.

La diabetes gestacional es una alteración en la tolerancia a los carbohidratos en pacientes que se encuentran embarazadas y se les diagnostica esta enfermedad durante el embarazo a través de los estudios prenatales y las cuales nunca han manifestado síntomas de esta enfermedad.

En esta monografía veremos la incidencia que causa la diabetes gestacional y cuáles son sus consecuencias tanto para la madre como para el bebe, ya que la falta de actividad física, la mala alimentación, el consumo excesivo de tabaco son las principales preocupaciones a la hora de abordar este tema.

DESARROLLO

Que es la diabetes?

La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. La insulina es una hormona que regula el azúcar en la sangre. El efecto de la diabetes no controlada es la hiperglucemia (aumento del azúcar en la sangre), que con el tiempo daña gravemente muchos órganos y sistemas, especialmente los nervios y los vasos sanguíneos.

Clasificación de diabetes

Diabetes de tipo 1

La diabetes de tipo 1 (también llamada insulinodependiente, juvenil o de inicio en la infancia). Se caracteriza por una producción deficiente de insulina y requiere la administración diaria de esta hormona. Se desconoce aún la causa de la diabetes de tipo 1, y no se puede prevenir con el conocimiento actual.

Sus síntomas consisten, entre otros, en excreción excesiva de orina (poliuria), sed (polidipsia), hambre constante (polifagia), pérdida de peso, trastornos visuales y cansancio. Estos síntomas pueden aparecer de forma súbita.

Diabetes de tipo 2

La diabetes de tipo 2 (también llamada no insulinodependiente o de inicio en la edad adulta). Se debe a una utilización ineficaz de la insulina. Este tipo representa el 90% de los casos mundiales y se debe en gran medida a un peso corporal excesivo y a la inactividad física.

Los síntomas pueden ser similares a los de la diabetes de tipo 1, pero a menudo menos intensos. En consecuencia, la enfermedad puede diagnosticarse sólo cuando ya tiene varios años de evolución y han aparecido complicaciones.

Hasta hace poco, este tipo de diabetes sólo se observaba en adultos, pero en la actualidad también se está manifestando en niños.

Diabetes gestacional

La diabetes gestacional es un estado híper glucémico que aparece o se detecta por vez primera durante el embarazo.

Sus síntomas son similares a los de la diabetes de tipo 2, pero suele diagnosticarse mediante las pruebas prenatales, más que porque el paciente refiera síntomas.

Definición de diabetes gestacional

La diabetes gestacional es un padecimiento caracterizado por la intolerancia a los carbohidratos con diversos grados de severidad, que se reconoce por primera vez durante el embarazo, y que puede o no resolverse después de este – (texto 3)

la presencia de diabetes gestacional determina los siguientes riesgos: macrosomia fetal, mortalidad perinatal, obesidad ,diabetes ,hipertensión y síndrome metabólico en los hijos, diabetes tipo 2 en la madre y pre- eclampsia( texto 4)

la diabetes y el embarazo constituyen uno de los desafíos más importantes , porque la diabetes gestacional pasa generalmente inadvertida , la importancia reside en hacer un diagnostico y tratamiento temprano y así disminuir las complicaciones tanto para la madre como para el feto . Los avances en los últimos años permiten disminuir la morbimortalidad materno-fetal, pero para ello la educación es fundamental

Diabetes pregestacional o preexistente: se refiere a pacientes conocidas con diabetes tipo 1 o 2 que se embarazan.

Etiología

Aparte de la función de intercambio de nutrientes entre la madre y el feto, la placenta también presenta una función endocrina gracias a la liberación de esteroides, que tienen acción hiperglucemiante, bloqueando la función de la insulina en los órganos diana. Otra hormona que favorece la nutrición del feto es el lactógeno placentario que lleva a cabo un proceso de gluconeogénesis para mantener niveles basales de glucemia, fundamentales para el desarrollo del feto. Estos dos factores, la esteroidogénesis y el lactógeno placentario, son los que hacen que una mujer pueda debutar con una diabetes durante el embarazo, y esto ocurre en el segundo trimestre que es cuando la placenta empieza a funcionar adecuadamente

Fisiopatología de la diabetes gestacional

El embarazo normal es un estado diabetógeno, caracterizado por un aumento progresivo de resistencia periférica a la insulina a partir de la segunda mitad de la gestación y especialmente manifiesto en el tercer trimestre, debido a la acción de hormonas placentarias (estrógenos, progesterona, LPH y prolactina) y a un aumento en la adiposidad materna. Normalmente las células ß del páncreas aumentan su secreción de insulina, para Compensar esta insulinorresistencia del embarazo, manteniendo así valores normales de glucemia La DG resulta de un inadecuado aporte de insulina endógena para alcanzar la demanda de los tejidos. Esto es causado por un gran déficit de la función de las células ß del páncreas durante el embarazo, De acuerdo a recientes estudios, esta alteración puede preceder al embarazo y persistir a posterior del mismo .Siguiendo este criterio, cuando se realiza el diagnóstico de DG, se incluye a mujeres con intolerancia a los hidratos de Carbono preexistente no conocida. El manejo interdisciplinario con Endocrinólogos y diabetólogos, principalmente luego de finalizado el embarazo,

Determinará la necesidad de completar el diagnóstico diferencial de las

Categorías de DBT: Insulino resistencia crónica (la gran mayoría), DBT

Auto inmunitarias o DBT mono génicas.

Patogenia

No se conoce una causa específica de este tipo de enfermedad pero se asume que las hormonas del embarazo reducen la capacidad que tiene el cuerpo de utilizar y responder a la acción de la insulina, una condición denominada resistencia a la insulina, que se presenta generalmente a partir de las 20 semanas de gestación. El resultado es un alto nivel de glucosa en la sangre (hiperglucemia). La respuesta normal ante esta situación es un aumento de la secreción de insulina y cuando esto no ocurre se produce la diabetes gestacional. En la embarazada normal, en el 2º trimestre se va desarrollando las siguientes condiciones orgánicas:

1. Aumento de la resistencia periférica a la insulina, a nivel de post-receptor, mediada por los altos niveles plasmáticos de hormonas diabetógenas (prolactina, lactógeno placentario, progesterona y cortisol). Este aumento se da en la segunda mitad del embarazo y alcanza su acmé en la semana 32.

2. Aumento de las demandas energéticas y de insulina necesarias para producir el aumento corporal.

3. Secundariamente a la insulino-resistencia aparece una disminución de la tolerancia a la glucosa.

4. Como respuesta a la insulino-resistencia hay un aumento en la secreción de insulina, pero hay gestantes que no consiguen una respuesta compensatoria adecuada y por tanto desarrollan una DG, que se caracteriza tanto por una hiperglucemia postprandial como por una hipoglucemia de ayuno

Causas de la diabetes gestacional

El desarrollo del feto en el cuerpo materno supone un importante gasto de energía; para cubrir esta demanda el organismo necesita modificar la cantidad y forma de asimilación de la glucosa, entre otros mecanismos. Durante los dos primeros trimestres de gestación se produce básicamente el esbozo de todas las estructuras del feto; no hay un crecimiento elevado del feto ni de la placenta. En esta etapa, el cuerpo de la madre se prepara metabólicamente para constituir la reserva energética que dé soporte al crecimiento fetal posterior. Aumentará la ingesta de alimentos, lo cual contribuye a la generación de un almacén de grasa; por otro lado, pueden apreciarse altos niveles de insulina (hiperinsulinemia), y los tejidos maternos presentan una respuesta adecuada a la misma.

En el tercer trimestre el feto comenzará a crecer a gran velocidad a expensas de las reservas maternas. La glucosa será uno de los compuestos requeridos en grandes cantidades (el feto consumirá hasta el 50% de la glucosa de la madre); para facilitar ese aporte al bebé los tejidos de la madre van a expresar ciertos niveles de resistencia a la insulina, de modo que los niveles de azúcar en sangre (y, por tanto, disponibles para el feto) serán mayores.

En estas circunstancias de insulinorresistencia, la embarazada es susceptible a desarrollar diabetes gestacional. En la mayoría de los casos la alteración tiene las características de una diabetes de tipo II (origen no autoinmune) y solo un pequeño porcentaje de la población presenta diabetes pregestacional (aquella diagnosticada antes del embarazo).

Factores de riesgo

Cualquier embarazada está en riesgo de desarrollar diabetes gestacional, sin embargo hay mujeres que tienen más riesgos:

-Antecedentes de diabetes gestacional en embarazos anteriores

-Edad mayor o igual a 30 años

-Índice de masa corporal preconcepcional o al inicio del embarazo mayor o igual a 25

-Antecedentes de familiares en 1er grado con diabetes

-Antecedentes de recién nacidos macrosomicos

-Antecedentes de morbi-mortalidad perinatal previa inexplicada

-Antecedente de madre de alto o bajo peso al nacer

-Antecedente de síndrome de ovario poli quístico o insulino resistencia pre concepcional

-Pre eclampsia, hipertensión inducida por embarazo sin pre eclampsia y/o antecedentes de hipertensión pre concepcional- multiparidad

-Circunferencia abdominal fetal superior al percentilo 75 a partir de la semana 28

-Embarazo múltiple

-Utilización durante el embarazo de drogas hiperglucemiante (glucocorticoides, betamimeticos, etc.).

Consecuencias de la diabetes gestacional

La diabetes gestacional se asocia a riesgos tanto para la madre como para el bebe

El bebe puede tener un crecimiento acelerado en el útero y pesar más de 4 kg al momento de nacer, lo que dificulta el parto y es necesario realizar una cesárea en algunos casos. También pueden presentar bajas de glucosa en el nacimiento, dificultad respiratoria, aumenta el riesgo de partos prematuros y muertes fetales.

En la madre la diabetes gestacional se asocia a hipertensión del embarazo o pre eclampsia y también existe el riesgo de que la diabetes persista después del embarazo o se repita en los embarazos subsecuentes.

Posibles complicaciones para el bebé:

A diferencia de la diabetes de tipo 1, la diabetes gestacional no suele causar defectos congénitos. Los defectos congénitos generalmente se originan en algún momento durante el primer trimestre del embarazo, es decir, antes de la semana 13. Pero la resistencia a la insulina provocada por las hormonas en contra de la insulina que produce la placenta no suele presentarse hasta aproximadamente la semana 24. Las mujeres que tienen diabetes gestacional generalmente tienen niveles normales de azúcar en la sangre durante el crítico primer trimestre.

Las complicaciones de la diabetes gestacional suelen ser controlables y evitables. La clave para prevenirlas es el control cuidadoso de los niveles de azúcar tan pronto como se haga el diagnóstico de la diabetes gestacional.

Los bebés de las madres con diabetes gestacional son vulnerables a varios desequilibrios químicos, como los niveles bajos del suero de calcio y del de magnesio, pero en general, los dos problemas mayores con la diabetes gestacional son: la macrosomia y la hipoglucemia.

La macrosomia

La macrosomia hace referencia a un bebé que es considerablemente más grande de lo normal. Todos los nutrientes que el feto recibe vienen directamente de la sangre de la madre. Si la sangre de la madre tiene demasiada glucosa, el páncreas del feto percibe los niveles altos de glucosa y produce más insulina en un esfuerzo por usar esa glucosa. El feto convierte el excedente de glucosa en grasa. Aun cuando la madre tiene diabetes gestacional, el feto puede producir toda la insulina que necesita. La combinación de los niveles altos de glucosa de la madre y de los niveles altos de insulina en el feto da como resultado la formación de grandes depósitos de grasa, lo cual causa el crecimiento excesivo del feto.

La hipoglucemia

La hipoglucemia se refiere a la presencia de bajos niveles de azúcar en la sangre del bebé inmediatamente después del parto. Este problema se produce si los niveles del azúcar en la sangre de la madre han sido sistemáticamente altos, causándole al feto un nivel alto de insulina en la circulación. Después del parto, el bebé continúa teniendo un nivel alto de insulina, pero ya no tiene el nivel alto de azúcar proveniente de su madre: el resultado es que los niveles de azúcar en la sangre del recién nacido sean muy bajos. Los niveles de azúcar en la sangre del bebé se revisan después del nacimiento, y si los niveles son muy bajos, puede ser necesario administrarle glucosa por vía intravenosa.

En la madre:

En la madre se incrementa la retención de líquidos, apareciendo edemas en distintas partes del cuerpo. El riesgo de presentar una pre eclampsia aumenta notablemente

Sobre el parto:

Debido a gran tamaño que generalmente presentan, el parto natural se ve dificultado, recurriéndose a la cesárea. La rotura prematura de membranas (bolsa) es más frecuente y la eliminación de la placenta es más laboriosa.

Como se diagnostica la diabetes gestacional?

Se recomienda que los estudios iníciales se hagan entre la semana 24 y 28 de embarazo (alrededor de los 6 meses) aunque las mujeres con mayor riesgo pueden ser estudiadas desde antes.

Test de O ´Sullivan:

Es una prueba de screening de diabetes que la Conferencia Internacional sobre Diabetes recomienda realizar a todas las gestantes, con independencia de la edad o la existencia de factores de riesgo.

Consiste en la extracción de sangre periférica a la gestante para la medición de glucemia basal. A continuación se administra una carga de 50 gramos de glucosa por vía oral y se valora la glucemia una hora después con una segunda extracción.

El punto limítrofe superior es de 140 mg/100 ml. De modo que las concentraciones que no llegan a ésta son normales. Si los valores exceden de dicho valor se requiere la realización de la curva de tolerancia a la glucosa de tres horas por vía oral.

El personal de enfermería que realiza la prueba debe asegurarse de que la dosis de glucosa prescrita ha sido ingerida e informar sobre:

• La hora de segunda extracción.

• No podrá desayunar hasta terminada la prueba.

• La posible aparición de náuseas y vómitos (sí éste se llega a producir sería necesario repetir la prueba otro día).

• En muchas ocasiones es el personal de enfermería que realiza la prueba, el primero en informar sobre su finalidad.

En estudios realizados sobre el grado de información que las gestantes tienen sobre la prueba se ha podido comprobar que ésta es muy vaga y la mayoría de las veces proviene de amigas y muy pocas del personal sanitario que la ha atendido hasta ahora; por otra parte, en aquellas que no disponen de información, el comunicar que deben esperar una hora para una segunda extracción, supone intranquilidad en una persona que por su situación se puede sentir un poco más susceptible. Esto resulta una extraordinaria oportunidad para realizar educación sanitaria por parte del personal de enfermería.

Curva de tolerancia a la glucosa:

Después de extraer una muestra de sangre en ayunas, se realiza la determinación de glucosa en plasma, si ésta no es superior a 140 mg/100 ml, se administra una carga oral de glucosa de 100 gr. por vía oral. Posteriormente se realizarán extracciones para determinación de glucosa en suero al cabo de una, dos y tres horas, posteriores a la ingesta, por lo que en total serán cuatro las extracciones.

Resultados de la curva de tolerancia a la glucosa por vía oral con dosis de carga de 100 gs.

Limites superiores de la normo glucemia.

Muestra Basal 60 minutos 120 minutos 180 minutos

Suero 105 190 165 145

En caso de estar por debajo de los límites expresados en la tabla, la prueba sería normal. Si se exceden en dos o más mediciones, la prueba sería positiva y la gestante sería diagnosticada como diabética gestacional. Cuando hay un aumento en una sola medición, se diagnostica anormalidad subclínica y debe repetirse la curva en un mes. Si hay factores de riesgo importantes se recomienda repetir la prueba de tolerancia oral a la glucosa a las 32 ó 34 semanas en aquellas mujeres que obtuvieron resultados positivos en el test de O ‘Sullivan, pero que mostraron una curva normal. En el supuesto de no poder efectuarse la prueba en la mujer, por presentar ésta náuseas o vómitos, es posible sustituirla por la curva de tolerancia a la glucosa por vía intravenosa, con una carga de 25 gramos.

En esta prueba, se toma una muestra de sangre en ayuno, después, la mujer toma una cantidad específica de glucosa disuelta en agua y se continua tomando muestras de sangre cada hora hasta completar 3 horas. Se diagnostica diabetes si los niveles de glucosa se encuentran por arriba de los siguientes valores TEXTO 5

Glucosa mg/dl

En ayuno 95

1 hora 180

2 hora 155

3 hora 140

Signos y síntomas

Por lo general, la diabetes gestacional no presenta signos que dejen entrever su presencia o desarrollo; razón por la cual su doctor de cabecera debería someterla a diferentes exámenes médicos cuando estuviera llegando a la semana 24 de su embarazo. Algunos síntomas que podrían llegar a experimentar serían:

• Apetito excesivo.

• Sed excesiva.

• Orinación excesiva y muy frecuente.

• Infecciones vaginales recurrentes.

• Incremento de la presión sanguínea.

• Presencia de azúcar en la orina (la cual podría ser detectada mediante un análisis llevado a cabo en el consultorio de su doctor de cabecera)

• Fatiga.

Control y seguimiento prenatal

Se debe realizar una observación muy de cerca del feto y de la madre durante todo el embarazo. El auto monitoreo de los niveles de glucosa en la sangre le permite a la mujer participar en su cuidado. La observación para evaluar el tamaño y el bienestar fetal incluyen exámenes de ultrasonido y pruebas que indiquen que no hay sufrimiento fetal.

Las consultas deben realizarse cada 15 días hasta la 30 semana y luego semanalmente hasta la internación, siempre que no se presente ninguna patología concomitante que requiera controles más seguidos. En cada consulta se debe valorar el control glucemico, la tensión arterial, el peso y la presencia de edemas, aparte de los controles clínicos y analíticos convencionales de todo embarazo.

Se realizarán controles mensuales de la hemoglobina glucosilada como método complementario de valoración del control glucemico. Así como también evaluación oftalmológica, cardiológica y nefrológica.

Vigilancia y seguimiento de la paciente con diabetes y embarazo

Dieta y ejercicio

Aproximadamente el 90% de las pacientes diabéticas embarazadas logran la meta terapéutica sólo con la dieta. El consumo de carbohidratos puede variar entre el 40 y 45% del total de calorías, evitar carbohidratos simples o de alto índice glucémico. Se recomienda un aporte de proteínas entre 20 y 25% y las grasas saturadas no deben exceder de 10% del total de lípidos. La dieta se fraccionará en tercios y en las pacientes tratadas con insulina la dieta se fraccionará en cuartos o quintos con colación nocturna para evitar hipoglucemia.

El efecto de la dieta combinado con el ejercicio ha demostrado que mejora los niveles de glucemia y favorece la pérdida de peso.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico se debe considerar cuando la dieta y el ejercicio no logran las cifras meta (menor de 95 en ayuno y 140 mg 1 hora postprandial) para el control de la glucosa en sangre en un periodo de 2 semanas.

Las pacientes deben ser vistas para evaluación clínica cada 1-2 semanas (dependiendo del grado de control glucémico) hasta la semana 34, después serán evaluadas cada semana. Serán hospitalizadas para un adecuado control glucémico cuando los valores de glucemia ayuno sean mayores de 140mg/dl.

Hipoglucemiantes orales

Aún no existe información suficiente para recomendar el uso de hipoglucemiantes por vía oral en la diabetes gestacional. Las mujeres con diabetes tipo 2 con uso de hipoglucemiantes orales y que planean embarazarse las que ya lo estén deberán cambiar a terapia con insulina.

Insulina

Los análogos de insulina de acción rápida como lispro y aspart son seguros en el embarazo tienen algunos beneficios comparados con la insulina rápida menos episodios de hipoglucemia, un mejor control de la glucemia postprandial, mayor satisfacción de la paciente. La insulina de acción intermedia (NPH) es también segura y se utiliza en combinación con las anteriores

Tipos de insulinas más comunes son:

• Rápida o de acción corta: en general se usa para controlar las elevaciones súbitas de glucosa, como las que suceden con los alimentos.

• Insulina NPH: un tipo de insulina con una duración más prolongada, que se usa para controlar los niveles de glucosa en ayuno.

• Insulinas de acción larga: son tipos nuevos de insulinas (insulina glargina o insulina detemir) que también permiten el control de la glucosa en ayuno, sus niveles en sangre son más estables por lo que pueden aplicarse una vez al día y producir menos variación en los niveles de glucosa.

Estas insulinas pueden combinarse en diferentes horarios para obtener el efecto deseado. Las insulinas de larga acción y la NPH se usan como insulinas “basales”, es decir, que por su duración cubren las necesidades básicas de insulina durante todo el día. La insulina rápida se usa en “bolos”, es decir, en pequeñas cantidades en momentos específicos del día (como la hora de la comida) para controlar el pico de glucosa asociado a los alimentos.

Las mezclas de insulina pueden comprarse de manera comercial o pueden prepararse en casa a partir de los frascos de cada una de las insulinas. No todas las insulinas pueden mezclarse, por lo que debe preguntar a su médico cuales y en qué cantidad pueden mezclarse.

La insulina puede usarse en combinación con medicamentos orales o solos para controlar la diabetes.

Gráfica que muestra las variaciones de los niveles de las insulinas en sangre después de ser aplicadas de manera subcutánea.

El esquema de tratamiento con insulina consiste en:

• Dos aplicaciones diarias como mínimo,

• Combinación de insulina de acción rápida e intermedia administrada 30 minutos antes del desayuno y de la cena.

• Los requerimientos varían desde 0.3 UI a 1.5 UI por kilo de peso real y de acuerdo al descontrol que presenten, así como a la presencia de sobrepeso, edad gestacional y enfermedades que modifiquen la glucemia como la hiperémesis gravídica.

• La dosis total calculada se dividirá en 2/3 pre-desayuno 1/3 pre-cena (30 minutos antes de los alimentos). La razón NPH/Rápida será 2/1 pre-desayuno y 1/1 pre-cena.

• Se recomienda iniciar con la mínima dosis de insulina y gradualmente incrementarla de acuerdo al automonitoreo con glucemias capilares pre y postprandiales, por lo menos tres veces por semana.

¿Qué precauciones debo tener al manejar insulinas?

• Asegúrese de mantener los frascos en un lugar limpio y seco.

• Debe tener cuidado al manejar los frascos y las agujas y de preferencia tener un contenedor de basura especial para ellos, para evitar accidentes.

• Evite reutilizar las agujas, pierden filo por lo que la aplicación puede ser dolorosa y se pueden contaminar.

• Revise la aguja antes de cargar la insulina y verifique las unidades que va a extraer.

• Algunas insulinas deben refrigerarse y otras no. Revise el instructivo de su insulina para conservarla adecuadamente.

• Revise el frasco antes de aplicarse la insulina, asegúrese de que se encuentra en buen estado y que se trata de la insulina que le indicaron.

• Si va a combinar insulina rápida y NPH en una sola jeringa, cargue primero la insulina rápida (con apariencia cristalina) y luego la NPH(que tiene una apariencia lechosa).

• Si accidentalmente, al cargar la segunda insulina, extrae demasiada, no debe regresarla al frasco. Debe desecharla y repetir todo el proceso para evitar errores y aplicarse la proporción correcta de insulina.

• La insulina se aplica de manera “subcutánea”, es decir, en el tejido graso debajo de la piel, no en el músculo, por lo que se recomienda hacer un pequeño pellizco a la piel para separar el tejido subcutáneo y aplicarlo a 45°.

Manera apropiada de aplicar la insulina en el tejido subcutáneo.

- Debe ir variando el sitio de inyección para evitar complicaciones, inflamación o problemas en la absorción de la insulina.

Se puede administrar a través de las siguientes vías:

-Vía subcutánea la más usada. Se utilizan por esta vía todas las insulinas.

-Vía intravenosa se utiliza en intervenciones quirúrgicas y en coma diabético. El tipo de insulina ha de ser siempre rápida.

-Vía intramuscular puede utilizarse en caso de cetoacidosis si no es posible la vía intravenosa. Sólo insulina rápida.

-Vía intraperitoneal: es más fisiológica que cualquiera de las mencionadas, pues la insulina va al hígado en primer lugar. Se usa sólo rápida, en diálisis.

Sitios en donde puede ser aplicada la insulina.

Las partes del cuerpo donde se puede inyectar la insulina son:

-Muslos: cara anterior y externa.

-Nalgas: cuadrantes superior y externos.

-Abdomen: desde un par de dedos debajo de las costillas, hasta un par de dedos por debajo del ombligo, excepto unos 2 cm alrededor del ombligo.

-Brazo: cara externa-superior.

Hay que cambiar diariamente el sitio de la inyección, pero no la zona, puesto que la absorción es distinta. Se debe separar unos 2 cm una punción de otra, de forma que pase más de un mes entre dos inyecciones puestas en el mismo sitio.

Técnica de inyección

Los pasos a seguir para inyectar la insulina son los siguientes, y así se lo explicaremos al paciente:

a) Lavarse las manos con jabón.

b) Coger un trozo de algodón mojado en un desinfectante.

c) Si la insulina que se va a utilizar es retardada, invertir el frasco y rodarlo entre las palmas de la mano.

d) Limpiar el tapón del frasco con el algodón mojado en un desinfectante y dejarlo secar.

e) Quitar el capuchón protector de la aguja y llenar la jeringa con una dosis de aire igual a la dosis de insulina que queremos tener.

f) Inyectar el aire en el frasco de insulina y luego con la jeringa y el frasco a la altura de los ojos aspirar la dosis correspondiente de insulina. Si ha entrado aire en la jeringa, darle unos golpecitos para hacer subir las burbujas para eliminarlas. A veces para que suban las burbujas es necesario des pinchar la jeringa del frasco.

g) Una vez cogida la insulina y mientras se prepara la zona de inyección se debe poner a la aguja el capuchón estéril.

h) Si la zona donde se va a inyectar la insulina no está limpia, lo mejor es limpiarla con agua y jabón y si no con un desinfectante, pero dejándolo secar antes de pinchar.

i) Se coge la jeringa como una pluma estilográfica con una mano, y con la otra se recoge hacia arriba un pliegue de la piel.

j) La inclinación de la aguja sobre la piel al pinchar ha de ser de 45º a 90º, depende de la cantidad de grasa que hay debajo de la piel y de la longitud de la aguja. Lo correcto es que la insulina quede debajo de la grasa y por encima del músculo. Si hay mucha grasa o si la aguja es corta se pinchará vertical (90º), pero si hay poca grasa o si la aguja es larga, se pinchar inclinada (45º).

k) Soltar el pliegue de la piel y con la mano libre se tira del émbolo 1-2 U, si saliera sangre no inyectar la insulina, hay que sacar la aguja y empezar en otro lugar. Si no hay sangre se empuja el émbolo hasta el final para inyectar la insulina.

l) Sacar la aguja de la piel despacio y colocar el algodón sobre la zona de inyección. No dar masaje. El hecho de que salga alguna gotita de sangre al sacar la jeringa carece de importancia siempre y cuando se haya aspirado antes de inyectar y no haya salido sangre. Con esta buena técnica y las insulinas tan purificadas que actualmente se usan, es raro que aparezcan anomalías en el sitio de la inyección, pero si aparecieran bultos, dolor, enrojecimiento o cualquier alteración, se debe consultar al servicio sanitario

Automonitoreo

Toda mujer embarazada con diabetes debe realizar automonitoreo con glucometria capilar.

La frecuencia de automonitoreo dependerá del tipo y gravedad de la diabetes y puede ser desde 3 veces al día hasta 3 veces por semana. Además se debe determinar por la noche la presencia de cetonas en orina a través de tiras reactivas. Cuando esto no sea posible, el monitoreo de la glucemia será en su unidad de atención con determinación semanal de glucemia central en ayuno y 2 horas posprandial

Vigilancia materna

Desde la primera consulta se deberá clasificar a la paciente con diabetes pregestacional de acuerdo a los criterios de Priscilla White.

Se realizará historia clínica completa y se solicitarán los exámenes prenatales (biometría hemática, glucosa sérica, examen general de orina, VDRL , grupo y Rh), Urea y creatinina, ácido úrico. Ultrasonido obstétrico temprano

En caso de diabetes preexistente solicitar también:

• Hemoglobina glucosilada,

• Pruebas de función renal (depuración de creatinina y proteinuria en orina de 24 hrs)(trimestral). Si la creatinina sérica es anormal o si la excreción total de proteínas es superior a 2g/día, debe enviarse a un nefrólogo. La tromboprofilaxis debe ser considerada en pacientes con proteinuria superior a 5g/día

(Macro albuminuria).

• Evaluación de fondo de ojo: Se solicitará una interconsulta a oftalmología en la primera cita prenatal y posteriormente en la semana 28 si la primera evaluación fue normal. Si la retinopatía diabética está presente, se deberá realizar otra evaluación entre la semana 16-20. No considerar la retinopatía diabética como una contraindicación para el parto vaginal.

• Prueba sin estrés desde la semana 32 después semanal.

• Electrocardiograma

• Pruebas de función hepática

Vigilancia fetal

• Se realizará un ultrasonido temprano para determinar la edad gestacional y establecer los parámetros de crecimiento fetal y comparar futuras evaluaciones.

• Realizar ultrasonido en las semanas 11-14 y en el trimestre correspondiente marcadores bioquímicos.

• Realizar un ultrasonido estructural entre la semana 18 y 22.

• En caso sospecha en pacientes con diabetes pregestacional se deberá realizar un eco cardiograma fetal.

• Realizar ultrasonografías cada 4 semanas con medición de la circunferencia abdominal fetal, al inicio del tercer trimestre (27 y 28 SDG) para identificar a los fetos con mayor riesgo de macrosomía, o bien identificar restricción del crecimiento intrauterino.

• Realizar perfil biofísico desde la semana 32 a 34 de embarazo, si no es factible, se debe realizar un perfil biofísico modificado.

• Realizar ultrasonido doppler para establecer pronóstico de bienestar fetal solo en pacientes con hipertensión arterial o daño vascular o en fetos que se sospeche restricción del crecimiento intrauterino.

Manejo en amenaza de embarazo pre término

La aplicación de esteroides como esquema de la madurez pulmonar no esta contraindicado en la mujer con diabetes y embarazo, y se deberán ajustar los requerimientos de insulina.

Para la tocolisis se pueden utilizar varios medicamentos como los bloqueadores de canales de calcio, las prostaglandinas y antagonistas de oxitocina. Los betamiméticos están contraindicados.

Vigilancia intraparto

En ausencia de estados patológicos que afecten los resultados de morbilidad y mortalidad materno fetal, las mujeres embarazadas con diabetes que tienen un crecimiento normal del feto se les debe ofrecer parto programado después de la semana 38 mediante inductoconducción, cuando exista un control metabólico adecuado, pruebas de bienestar fetal sean normales y condiciones obstétricas favorable.

La diabetes no debe ser considerada una contraindicación para intentar un parto vaginal después de una cesárea previa.

Las pacientes con diagnóstico ultrasonográfico de macrosomia fetal se les deben informar los riesgos de un parto vaginal, así como los beneficios de la resolución del embarazo vía abdominal. La vía de elección del nacimiento se deberá basar en las condiciones obstétricas.

Vigilancia durante el trabajo de parto

• Durante el trabajo de parto, la glucosa sanguínea capilar debe ser monitoreada cada hora y mantenerse entre 80 y 120mg/dl.

• En las mujeres con diabetes tipo 1 debe administrarse por vía intravenosa dextrosa y perfusión de insulina desde el inicio de trabajo de parto.

• En las mujeres con diabetes cuyos niveles de glucosa en sangre no se mantiene entre 80 y 120 mg/dl, se recomienda la infusión de insulina y dextrosa intravenosa durante el trabajo de parto.

Vigilancia posparto

Se deberá reajustar dosis de insulina en las pacientes tipo 1 y en las tipo 2 que ya la requerían y suspenderla en las diabéticas gestacionales, que requirieron menos de 20 UI por día.

Suspender los inhibidores de ECA, de angiotensina y las estatinas durante la lactancia

En las diabéticas tipo 2 con tratamiento previo al embarazo con glibenclamida o metformina, si no lactan, podrán reiniciar su tratamiento en el puerperio inmediato.

Se deberá reclasificar a todas las pacientes que cursaron con diabetes gestacional o intolerancia a la glucosa, a partir de las 6 semanas posparto con una prueba de tolerancia a la glucosa con 75 gramos, en ayuno y 2 horas postprandial. Si el resultado es normal repetir a los 3 años y si indica intolerancia repetir al año.

Se debe dar consejería sobre el método anticonceptivo apropiado, del cambio del estilo de vida para ella y su hijo para prevenir diabetes tipo 2

Diagnósticos de enfermería sobre diabetes gestacional y sus cuidados

Dx: Riesgo de lesión de la madre r/c administración inapropiada de insulina

Objetivo: La mujer logrará y mantendrá un control adecuado de la glucemia. Demostrara saber identificar los signos de hipoglucemia o hiperglucemia.

Cuidados de enfermería

• Lavado de manos

• Educación sanitaria a la gestante y su familia

• Educación sobre La administración de la dosis correcta

• Educación sobre la administración de insulina ajustada según los requerimientos,

• Análisis periódicos de glucemia

• . Comprobar la evolución de la diabetes.

• Educación sanitaria de auto análisis glucemico Con el resultado de este autoanálisis.

• Podrá decidirse la necesidad o no-de establecer el uso de insulina.

• Educación sanitaria sobre signos y síntomas

• Controlar la orina (albuminuria y glucosuria) Riesgo de padecer enfermedades urinarias

Dx: Alteración de la nutrición por exceso o por defecto r/c falta de cumplimiento del régimen alimenticio.

Objetivo: La paciente logrará y mantendrá un control adecuado del peso. Demostrara conocer y cumplir el plan de asistencia en el mantenimiento de la dieta.

Cuidados de enfermería

• Lavado de manos

• Educación sanitaria en cuanto a la alimentación.

• objetivos del tratamiento dietético son:

• Control periódico del peso.

• Mantener un adecuado estado nutricional

• Individualización del programa alimenticio de la madre. según las necesidades de la mujer. Mantener la normo glucemia.

• Ganar no más de 12 Kg y no menos de 9 kg

Conclusión

La Diabetes Gestacional es una entidad que genera mayor riesgo feto-neonatal, teniendo como característica ser sintomática en la madre. Por esta razón es importante el conocimiento de los factores de riesgo para realizar la detección y diagnóstico de DG y poder de esta manera instaurar el tratamiento y seguimiento multidisciplinario de la mujer embarazada, a fin de disminuir la morbimortalidad materna y perinatal. Cabe resaltar la importancia de la reclasificación posparto puesto que un porcentaje de mujeres tienen mayor probabilidad a desarrollar diabetes gestacional en el próximo embarazo y predisposición en el futuro de desarrollar diabetes mellitas tipo II, razón por la cual se insiste en el seguimiento de dichas pacientes

El profesional de enfermería debe de encargarse de la educación pos parto, para que la madre pueda continuar con su terapéutica insulinica, y tener una alimentación equilibrada rica en proteínas, minerales y vitaminas para poder brindar a su hijo el mejor alimento que es la leche materna. Recomendarle continuar sus controles y no desfallecer ante la cronicidad de su enfermedad.

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