Diabetes Gestacional

CAPITULO II

DIABETES Y EMBARAZO

La asociación de diabetes y embarazo se presenta entre el 0.1 y el 0.5% de la población. La frecuencia de diabetes

mellitus gestacional oscila del 1 al 5% de todas las embarazadas.

Tratándose de una asociación considerada sin discusiones como de Alto Riesgo, los alentadores resultados obtenidos

son, en general, la expresión del buen uso de los conocimientos y tecnología modernas, así como de la integración

multidisciplinaria del equipo de salud, el establecimiento de normas de prevención y diagnóstico y, sobre todo, de

referencia y concentración de los casos por niveles de asistencia.

Se aconseja el diagnóstico preconcepcional o temprano en el embarazo, la referencia precoz y los nacimientos en

instituciones preparadas para el manejo de estos casos.

El control obstétrico, y no sólo nutricional y metabólico, de estas embarazadas, debe ser muy cuidadoso, realizando en

forma meticulosa el control de crecimiento fetal (evaluación ponderal materno, altura uterina, ecografia) y vitalidad fetal

(monitoreo fetal periódico).

DIAGNÓSTICO

a) No Embarazada

Se considera diabética a toda mujer no embarazada que presente en más de una ocasión valores de glucosa en ayunas

en sangre total venosa por encima de 110 mg por 100 ml por glucooxidasa u otro método de dosaje de glucosa

verdadera.

Se puede usar también plasma o sangre capilar. Los valores en plasma son un 15% mayores (140 mg por 100 m1) y los

correspondientes a sangre capilar son 7% mayores (130 mg por 100 ml), que los valores de sangre total venosa

referidos.

b) Embarazada

En la embarazada los valores son más bajos, especialmente a partir de la semana 22a. De acuerdo a esto se considera

diabética a toda embarazada cuando presenta valores de glucemia en ayunas en plasma superiores a 105 mg por 100

m1, o en sangre venosa mayores de 90 mg por 100 ml.

Clasificación de Diabetes y Embarazo

Hay varias clasificaciones propuestas, una de ellas la de la Asociación Latinoamericana de Diabetes y de Frenkel (cuadro 5).

A T E N C I Ó N D E L A S P A T O L O G Í A S P E R I N A T A L E S P R E V A L E N T E S

31

Cuadro 5: Clasificación para Diabetes y Embarazo de la Asociación Latinoamericana

de Diabetes y de Frenkel modificadas(*)

*La modificación de las clasificaciones presentadas en esta norma fueron efectuadas por los especialistas convocados por este Ministerio dentro de la Comisión Redactora.

La clasificación por grupos de P. White es de utilidad para observar el grado evolutivo y la gravedad de las lesiones

degenerativas, en las diabetes gestacionales (cuadro 6).

Cuadro 6: Clasificación de Priscilla White Modificada (*)

La presencia de factores de mal pronóstico de Pedersen (cuadro 7) y/u otros factores de riesgo (cuadro 8), así como el

control metabólico, son útiles ya que evalúan el grado de riesgo del embarazo actual.

A T E N C I Ó N D E L A S P A T O L O G Í A S P E R I N A T A L E S P R E V A L E N T E S

32

Cuadro 7: Factores de mal pronóstico de Pedersen modificados (*)

*La modificación de las clasificaciones presentadas en esta norma fueron efectuadas por especialistas convocados por este Ministerio dentro de la Comisión Redactora.

A T E N C I Ó N D E L A S P A T O L O G Í A S P E R I N A T A L E S P R E V A L E N T E S

33

Cuadro 8: Otros Factores de Riesgo

El criterio de buen control metabólico en la embarazada diabética incluye glucemias en ayunas no mayores de 105

mg/dl en plasma, y postprandiales de 140 mg/dl a la hora y 120 mg para las dos horas, hemoglobina glicosilada y/o

fructosamina normal.

La clasificación final deberá hacerse según la de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (modificada) y se

completará con la clasificación de White si es una diabetes pregestacional.

La evolución del embarazo actual se evaluará con los factores de riesgo.

Estos diferentes criterios de evaluación pueden evidenciar un riesgo para la madre y/o su hijo, orientando una conducta

terapéutica en la conducción del embarazo, pero también puede surgir de ellos la indicación de la interrupción del

mismo.

En las pacientes cuya evaluación revele factores de agravamiento o un mal control metabólico, la interrupción del

embarazo debe ser planificada cuidadosamente, teniendo en cuenta la edad gestacional y la madurez pulmonar,

confrontando los riesgos del feto (de permanecer en el útero) con los riesgos de prematuridad.

A DIABETES PRE GESTACIONAL (DPG)

Este grupo es el menos frecuente y debería ser atendido en centros de alta complejidad.

Se trata, en general, de diabéticas en tratamiento que se presentan ya embarazadas al control prenatal. No es habitual

que las parejas hayan solicitado previamente el Consejo Pregestacional al equipo de salud para la programación de su

embarazo.

Consejo Pregestacional

Para aconsejar el embarazo en una diabética se requiere una edad materna no extrema, ausencia de complicaciones

graves y un buen control metabólico previo (entre los dos a seis meses anteriores).

Sólo cuando la diabetes está bien controlada se reduce el riesgo de malformaciones congénitas y abortos espontáneos.

Es aconsejable la administración de ácido fólico (0.5 mg/día) dos a tres meses antes del inicio de la gestación y hasta el

final del segundo trimestre, para la prevención de las anomalías del cierre del tubo neural.

Las pacientes que reciben hipoglucemiantes orales deberán suspenderlos tres meses antes del embarazo programado,

pasando a insulinoterapia hasta el final de la lactancia.

A T E N C I Ó N D E L A S P A T O L O G Í A S P E R I N A T A L E S P R E V A L E N T E S

34

Estado Nutricional

Lo más cercano posible al peso ideal. Las mujeres con peso bajo deberán normalizar su estado nutricional antes de la

gestación. En las obesas se deberá tratar de lograr la disminución pregestacional del peso corporal.

Estado Metabólico

Perfil Glucémico

Se recomienda efectuar la lectura de las tiras reactivas con reflectómetro; en caso de no disponerse, puede utilizarse la

lectura visual.

Ideal: 7 glucemias diarias pre y post prandiales de las tres comidas principales, más una determinación en la

madrugada o en horas que se sospeche hiper o hipoglucemia.

Aceptable: Predesayuno, prealmuerzo y precena más una glucemia 2 horas postprandial (en horario variable). Se agrega

a este esquema un perfil de 7 glucemias (pre y postprandiales y en la madrugada) una vez por semana.

Mínimo: predesayuno, prealmuerzo y precena.

Monitoreo de Cetonuria

Una determinación diaria antes del desayuno; se repite cada vez que las glucemias sean mayores a 250 mg/dl.

Hemoglobina Glicosilada

Cada dos meses.

Fructosamina

Cada 20 a 30 días.

Internación

Si no se logra ambulatoriamente la regulación de la glucemia, se indicará internación para el control metabólico.

Complicaciones

Retinopatía Diabética

No contraindica el embarazo la retinopatía simple. En caso de retinopatía proliferante se debe posponer el embarazo

hasta su tratamiento.

Nefropatía

Desaconsejar el embarazo con creatininemia mayor de 1.5 mg/100 ml, clearance de creatinina igual o menor a 50

ml/minuto y/o macroalbuminuria.

Cardiopatía Isquémica

No es aconsejable el embarazo en presencia de cardiopatía isquémica.

A T E N C I Ó N D E L A S P A T O L O G Í A S P E R I N A T A L E S P R E V A L E N T E S

35

Otras Complicaciones a Detectar

Disfunción tiroidea: TSH, T3 y T4 libres

Tuberculosis: Radiografía de tórax

Infección genital: Examen de flujo

Dislipoproteinemias: Perfil lipídico

1 MANEJO PRENATAL DE LA DIABÉTICA PREGESTACIONAL

Criterios de Hospitalización

Además de la internación para la asistencia del parto, se puede plantear la hospitalización de la diabética embarazada

según los siguientes criterios:

1) Después de la primera consulta para evaluación, ajuste metabólico, comienzo de insulinoterapia y/o educación.

2) Por intercurrencias o complicaciones que puedan producir desajustes metabólicos que aumenten el riesgo obstétrico.

3) Hospitalización temprana y prolongada como parte del tratamiento de pacientes negligentes o con graves problemas

socioeconómicos o familiares, o con mal control metabólico.

4) Al final del embarazo es recomendable la internación tardía para evitar hospitalizaciones prolongadas y alejamiento

del grupo familiar, que son factores de descompensación.

Educación

Dirigida fundamentalmente al control optimizado de la diabetes y la insulinoterapia.

Además se deberá educar acerca de la importancia del diagnóstico prenatal, de los controles obstétricos, de la

terminación del embarazo y las particularidades del recién nacido.

Si la paciente no está familiarizada con las técnicas de autocontrol e insulinoterapia intensiva, es aconsejable su

hospitalización durante unos pocos días para realizar la educación.

Contenidos de educación del programa de Procreación Responsable.

...