Disfunciones Musculares En La Oclusión Y En La Erupción

DISFUNCIONES MUSCULARES EN LA OCLUSIÓN Y EN LA ERUPCIÓN.

Los músculos faciales pueden influir de dos maneras en el crecimiento mandibular. En primer lugar, la formación de hueso en la zona de inserción de los músculos depende de la actividad de los mismos; en segundo lugar, la musculatura es una parte importante de la matriz total de los tejidos blandos, cuyo crecimiento suele llevar a la mandíbula hacia abajo y hacia delante. Se puede perder parte de la musculatura por causa desconocida intraútero o como consecuencia de una lesión de parto, pero lo más frecuente es que se deba a una lesión del nervio motor (el músculo de atrofia cuando pierde su inervación motora). Como consecuencia, se produce un desarrollo inadecuado de esa parte de la cara.

Una contracción muscular excesiva tras una lesión puede restringir el crecimiento de una forma muy parecida a una cicatriz. Este efecto se aprecia muy claramente en la tortícolis, una desviación de la cabeza producida por una excesiva contracción tónica de los músculos de un lado del cuello (fundamentalmente el esternocleidomastoideo). Debido a ello se produce una asimetría facial como consecuencia de la restricción del crecimiento en el lado afectado, asimetría que puede ser bastante grave si no se desinsertan quirúrgicamente los músculos a una edad temprana. Por el contrario, la disminución de la actividad muscular tónica que se observa en la distrofia muscular en algunas formas de parálisis cerebral y en diversos síndromes de la debilidad muscular, permita un movimiento mandibular excesivo. Por lo general, ello da lugar a un crecimiento vertical exagerado, erupción excesiva de los dientes posteriores y mordida abierta anterior grave.

De los tres parámetros que pueden verse afectados en las anomalías dentomáxilo-faciales (dientes, hueso y musculatura) se le ha prestado tradicionalmente más atención a las relaciones dentarias, óseo dentarias y esqueléticas que a la función neuromuscular, sin embargo los músculos son uno de los factores que influyen de manera significativa sobre el crecimiento cráneo facial, ellos crecen, se desarrollan y maduran a medida que los dientes se calcifican y brotan y los huesos se forman y crecen, pero los métodos de análisis de la actividad funcional son mucho más complejos y la fisiología muscular es peor conocida que la de la posición dentaria o esquelética; sin embargo, el papel rehabilitador de la ortodoncia está primordialmente dirigido a que el aparato estomatognático funcione en condiciones fisiológicas y la musculatura es el motor de la actividad funcional. Muchas anomalías tienen su origen en una dinámica anómala, por los efectos de las contracciones reflejas en el esqueleto óseo y la dentición, y con frecuencia la corrección no es estable porque no se alcanza el equilibrio neuromuscular adecuado.

La musculatura de la zona bucofacial madura mucho antes que la de las extremidades; esto se debe a que la boca es el sitio de una variedad de funciones vitales que deben aparecer de manera cabal al momento del nacimiento, como la respiración y el amamantamiento. El recién nacido emplea la boca y la cara incluso más que las manos para ejercer funciones perceptuales y esto, continúa a través de toda la vida. La región bucal presenta en el ser humano el valor más elevado de funciones sensoriales y motoras de integración. Entre el 4to y el 6to mes de vida intrauterina aparecen una serie de reflejos que serán imprescindible en las primeras semanas post- natales: el reflejo respiratorio, el cierre mandibular, la succión, y la deglución; hacia el 7mo mes aparece el reflejo de la succión. Al tener más sensibilidad táctil en la boca que en los dedos el recién nacido lleva alimentos y objetos para que los labios y la lengua lo perciban e identifiquen. La lengua y los labios forman una unidad funcional en la que ambos funcionan al unísono. En este período se van desarrollando otras funciones y la mandíbula inicia la movilidad de acuerdo con las exigencias funcionales: la boca se mueve para succionar, deglutir o percibir un objeto. La dinámica mandibular se coordina con el movimiento de la lengua y los labios, y se van integrando las A.T.M. con los estímulos que reciben del área bucofacial.

Músculos Masticadores.

Los músculos masticadores inervados por la tercera rama del trigémino cuando se contraen, abren, cierran o deslizan la mandíbula. La apertura de la boca se realiza por intervención de los pterigoideos laterales, los vientres anteriores y posteriores del digástrico y los músculos infrahioideos. Para elevar la mandíbula intervienen las fibras anteriores y posteriores del temporal, el masetero y el pterigoideo medial. En los movimientos de lateralidad los músculos más importantes son los pterigoideos lateral y medial, aunque también intervienen el temporal y el masetero. Un desequilibrio en la tonicidad de algunos grupos musculares altera la relación intermaxilar; debemos recordar que el tono muscular es un estado de tensión suave y constante, característico del músculo sano, es la base del reflejo de la postura donde un mínimo de fibras están contraídas constantemente; es la sensación clínica de firmeza y la resistencia pasiva al estiramiento.

La posición de reposo y el punto final de la oclusión dependerá del equilibrio de los músculos elevadores de inserción craneal y del conjunto muscular supra e infra hioideo. Si la tonicidad de ese último grupo está aumentada esto se traducirá en una posición mandibular más baja, la mordida tenderá a abrirse y se producirá hipotéticamente una compensación dental, con aumento del crecimiento vertical para establecer el contacto oclusal; si la erupción de los dientes posteriores es mayor que la de los dientes anteriores, quedará una mordida abierta anterior como secuela. Si predomina la hiperactividad de los músculos elevadores se produce una mayor aproximación de la mandíbula al complejo máxilo facial, cerrando la mordida, o sea, la hipertonicidad del temporal, masetero y pterigoideo medial aumenta el sobrepase incisal y acortan el tercio inferior de la cara.

Articulación temporomandíbular.

En el desarrollo embriológico juega un papel importante el cartílago de Meckel; al nacimiento las A.T.M. tienen forma rudimentaria y plana; durante el amamantamiento a pecho, su movimiento es simultáneo por los dos lados. Con la erupción de los incisivos, comienzan los primeros movimientos masticatorios y ya las A.T.M. no reciben una excitación simultánea, sino alternada; comienza entonces la diferenciación de los tubérculos articulares y el desarrollo de la cavidad glenoidea; con la consiguiente erupción dentaria las A.T.M. se continúan modelando hasta llegar a adquirir su forma definitiva.

Esta articulación entre el cóndilo mandibular y la superficie inferior de la porción escamosa del hueso temporal o fosa glenoidea, se clasifica como una articulación móvil compuesta. Interpuesto entre el cóndilo y la eminencia articular del temporal se encuentra el disco articular que separa estas estructuras, formando dos cavidades articulares que tienen funciones diferentes, en la inferior se realiza movimiento casi totalmente giratorio o de bisagra, mientras que en la superior el movimiento es de deslizamiento.

La cavidad glenoidea, el disco y el cóndilo mandibular se encuentran dentro de la cápsula articular o sinovial. En la mecánica de la A.T.M. interviene el ligamento temporomandibular, el ligamento esfenomandibular y el ligamento estilomandibular. El músculo pterigoideo lateral por su inserción en el cóndilo mandibular, el disco y la cápsula articular ayuda al desplazamiento del disco en dirección anterior y en los movimientos de lateralidad.

No existe otra articulación en el cuerpo que se utilice más que las A.T.M. debido a las múltiples exigencias funcionales que se le hacen y a la magnitud de la fuerza ejercida; la función muscular anormal y la mal posición dentaria pueden provocar trastornos en la misma.

Equilibrio Bucal y Dentario.

1. Mecanismo del Buccinador

El buccinador es muy antiguo filogenéticamente y constituye en el hombre la capa más profunda de la musculatura facial; este músculo junto al orbicular de los labios y el constrictor superior de la faringe constituyen el llamado Mecanismo del Buccinador o Bufanda del Buccinador.

El orbicular representa el esfínter oral, que sostiene el frente incisivo y se prolonga por el buccinador que abraza lateralmente los segmentos bucales; el buccinador diverge atrás y afuera, a la altura de los primeros molares permanentes, su trayectoria se desvía para hacerse convergente hacia la línea media y cruzar por detrás de los últimos molares, de bucal a lingual, hasta buscar el ligamento pterigomandibular, finalmente se funde en la línea media con el constrictor superior de la faringe que se inserta en el tubérculo impar del occipital.

El diseño del arco dentario mantiene su integridad gracias a la confluencia de dos masas musculares: la lengua que lo soporta internamente y evita la constricción y la “bufanda” del buccinador que actúa como una envoltura externa del arco dental que se opone a posibles roturas mecánicas propias de los arcos arquitectónicos. De aquí la importancia de este músculo en el equilibrio del aparato estomatognático. Esto es de gran aplicación clínica; más adelante estudiaremos cómo se producen vestibuloversiones de incisivos en personas con labio superior corto e hipotónico o linguoversiones de incisivos inferiores en aquellos con hipertonicidad del músculo mentoniano.

2. Paralelogramo de Godon.

Para que los dientes se mantengan en su posición también es necesario la presión de los dientes vecinos en sentido mesio-distal

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